大丰市利用医疗专家资源加强医保监管

从362份住院病历和3260个处方中，查处问题病历和处方99份；2011年第三季度均次住院费用下降（12.2%）687.9元，拒付不符合政策规定的医疗费用360多万元

2010年，江苏省大丰市人社局与卫生局共同建立医疗保险医疗质量专家鉴定管理制度，从全市卫生技术人员中挑选出76名业务素质和执业品德优良的医疗骨干，组成医疗保险医疗质量专家鉴定管理队伍，负责医疗保险医疗服务中违规行为的专业技术认定和鉴定，增强了医疗保险监管的专业性和权威性。

一、主要做法

医疗保险医疗质量专家鉴定管理制度的运作方式是:1、日常鉴定。对医疗保险信息监控系统发现的有疑问的住院信息，如住院科目、病种、医疗费用和定额等信息指标进行筛查、记录，提供给医疗专家评审鉴定；医疗审核人员发现的与合理检查、合理用药、合理治疗的质量要求不相一致的问题，提请医疗专家评审。2、定期组织专家进行集中质量评审。每季度组织医疗专家到定点医疗机构对医疗病历、疾病诊断、医嘱与治疗方案、检查、处方、费用明细等资料，进行量与质的综合评审鉴定。3、不定期组织医疗专家到医院病房检查质量。对医保经办机构在日常稽查时发现医疗违规问题，立即组织相关专家到医院的病房进行检查，当场对医疗诊断和检查、用药、治疗的合理性进行分析“会诊”，及时纠正违规行为。4、定期组织专家开展医疗违规典型案例剖析，在此基础上及时召集定点医疗机构开会，加强规范服务教育，提出整改意见，防止类似问题再次发生。

为确保专家正确履行鉴定职责，人社局每年年终对医疗专家的工作情况进行考评，以保证其鉴定的公平公正。

二、实施效果

医疗质量专家鉴定管理制度实施以来取得了良好的效果。

一是能准确及时地发现违规问题。2011年，大丰市对市区部分定点医院超定额费用进行了专家鉴定，共抽查住院病历362份、处方3260份及相关费用清单，分别从诊断、合理检查、合理用药、合理治疗的角度进行了分析评审，准确地找出了问题：有27份病历存在重复检查、高档用药情况；49份病历用药指征不明，用药与医嘱不符，有滥用药现象；21份病历费用清单与医嘱不符；2份病历不遵循用药指征。从鉴定评审统计结果看，在超定额费用的医院，违规率最低为4%，最高达38%，其中民营医院多于公立医院。通过对违规行为进行进行定性与量化分析，进一步明确了医保监管的重点，增强了监管的针对性。

二是不合理费用得到有效控制。通过专家鉴定评审，住院费用明显下降。某家医院2011年上半年医保患者住院3043人次，均次住院费用6345.5元，与2010年同期住院2186人次、均次住院费用5106.04元相比，分别增长39.2%、24.3%。通过开展医疗专家评审鉴定不合理医疗费用后，该院2011年第三季度医保患者住院1557人次，均次住院费用下降为5657.6元，下降了687.9元，下降率为12.2%。2011年，医保经办机构按专家鉴定评审结果，拒付不符合政策规定的医疗费用360多万元，有效维护了基金安全。

三是减少了医保拒付的矛盾。原来，医保经办机构对定点医院不合理的超定额费用在认定、扣减上都很困难，经常发生矛盾。定点医院认为，医疗定额低，医保扣减的随意性大，依据不充分，意见纷纷。现在通过医疗专家鉴定，增强了权威性和说服力，医疗机构普遍认可。

四是壮大了医疗保险监管力量。随着医疗保险覆盖面的不断扩大，大丰市医疗保险服务对象由原来2万多人增加到现在的22万多人，因编制限制，医保经办人员仍然为20多人，且医疗专业只有2人。同时，医疗服务中的违规行为越来越隐藏，由原来的挂床住院、冒名住院、以药换药换物等初级违规转变为降低标准住院、滥检查、滥用药、小病大治、串换病种分解定额、重复检查等医疗技术性违规，增加了监管难度。实行医疗专家鉴定管理，不仅加强了医保监管力量，缓解了医保经办人员不足的矛盾，而且提升了医保监管的专业性和权威性，有效化解了医保监管中矛盾，对医疗保险的可持续发展有着积极促进作用。

（大丰市人力资源和社会保障局

张遇春 朱松亚）

（本栏目责任编辑：王仁先）