丁 云 陆肖玮 马 涛 印永祥 陈道桢 刘 晓

1.南京医科大学附属无锡市妇幼保健院乳腺科，江苏无锡 214002；2.南京医科大学附属无锡市妇幼保健院病理科，江苏无锡 214002；3.南京医科大学附属无锡市人民医院甲状腺乳腺外科，江苏无锡 214023

雌孕激素受体阴性乳腺癌分子亚型的临床及病理特点

丁 云1陆肖玮1马 涛1印永祥2陈道桢1刘 晓3▲

1.南京医科大学附属无锡市妇幼保健院乳腺科，江苏无锡 214002；2.南京医科大学附属无锡市妇幼保健院病理科，江苏无锡 214002；3.南京医科大学附属无锡市人民医院甲状腺乳腺外科，江苏无锡 214023

目的分析HER-2阳性型和三阴性两种雌孕激素受体阴性乳腺癌亚型的临床特征和预后状况，探讨多因素对激素受体阴性乳腺癌预后的影响，以及激素受体阴性乳腺癌个体化综合治疗的理论基础。 方法收集2005年1月～2011年7月南京医科大学附属无锡市妇幼保健院收治的81例激素受体阴性乳腺癌的临床病理资料，根据免疫组织化学方法（IHC）检测的人类表皮生长因子受体2（HER-2）状态，分为两组：ER、PR、HER-2三阴性组和HER-2阳性组（IHC 3+）。回顾性分析两组患者的临床病理特征和预后情况。结果 三阴性乳腺癌51例，HER-2阳性乳腺癌30例。平均发病年龄分别为49.7、52.7岁。三阴性组临床分期为Ⅲ期及淋巴结转移的患者比例明显低于HER-2阳性组比例（P<0.05）。三阴性组的肿瘤大小、脉管浸润、VEGF阳性率均低于HER-2阳性组，但差异无统计学意义（P>0.05）；三阴性组的组织学高级别、P53阳性率高于HER-2阳性组，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组随访7～83个月，12例患者发生复发或死亡。单因素分析显示，激素受体阴性乳腺癌患者的无病生存期与淋巴结状态、脉管浸润有关；多因素分析显示，脉管浸润是激素受体阴性乳腺癌患者的独立预后指标。 结论激素受体阴性乳腺癌中，三阴性乳腺癌和HER-2阳性乳腺癌有各自的临床病理特点。脉管浸润情况是激素受体阴性乳腺癌复发的独立影响因素。[关键词]乳腺癌；三阴性；人类表皮生长因子受体2；临床病理特征；预后；免疫组织化学

乳腺癌是一种具有高度异质性的恶性肿瘤。在众多预后相关因素中，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达情况、HER-2表达情况是影响乳腺癌预后的主要因素，亦是指导乳腺癌临床个体化治疗的重要依据。激素受体阴性乳腺癌较激素受体阳性乳腺癌预后差是一个不争的事实。根据HER-2表达情况，可将激素受体阴性乳腺癌分为三阴性乳腺癌与HER-2阳性乳腺癌这两个亚型。目前围绕三阴性乳腺癌的临床研究较多，且多将三阴性乳腺癌与非三阴性乳腺癌对比研究，而对于三阴性及HER-2阳性这两类激素受体阴性乳腺癌亚型的临床病理特征及预后的研究不多。为此，本文选取81例激素受体阴性乳腺癌，通过回顾性分析比较三阴性乳腺癌与HER-2阳性乳腺癌的临床表现、病理特征及预后，探讨多因素对激素受体阴性乳腺癌预后的影响，从而探寻激素受体阴性乳腺癌的个体化综合治疗的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月～2011年7月南京医科大学附属无锡市妇幼保健院乳腺病科收治的具有完整临床病理资料的符合入组条件的女性乳腺癌81例，年龄31～76岁，平均51岁。病理分级Ⅰ级3例（3.70%），Ⅱ级27例（33.33%），Ⅲ级51例（62.96%）。肿瘤直径1.5～10.0 cm，平均2.95 cm。淋巴结转移病例36例（44.44%）。其中75例（92.59%）行乳腺癌改良根治术，4例（4.94%）行乳腺癌根治术，1例（1.23%）行乳腺单纯切除术，1例（1.23%）行局部扩大切除术。肿瘤位于左侧者41例（51.2%），右侧者40例（48.8%）。79例接受静脉化疗（含蒽环类或与紫杉类药物），其中36例接受局部放疗。

1.2 入组条件

①经手术证实的乳腺浸润性导管癌患者；②术前无远处转移的患者；③有ER、PR、HER-2的免疫组化结果，且ER、PR均为阴性[2]；④HER-2免疫组织化学结果“-”为HER-2阴性，“+++”为阳性[3]。因未做进一步 FISH 检测，“+”及“++”未入组。

1.3 方法

根据HER-2表达不同分为ER、PR、HER-2三阴性乳腺癌组（51例）和HER-2阳性组（30例）。对两组病例肿瘤标本的临床病理指标（发病年龄、绝经状态、肿瘤家族史、临床分期、肿瘤大小、淋巴结转移情况、组织学分级、脉管浸润）及生物学指标[P53、血管内皮生长因子（VEGF）]进行分类评估。P53蛋白阳性部位在细胞核上，以10%肿瘤细胞的细胞核出现棕黄色为阳性；VEGF蛋白阳性部分在细胞质上，以10%肿瘤细胞的细胞质出现棕黄色为阳性。

1.4 随访

随访从治疗第1天开始计算，所有患者均随访至2012年3月截止。按观察终止计算。中位随访时间为25个月（7～83个月），随访形式为门诊或电话随访，一般要求患者治疗后第1～2年每3个月门诊随访1次，第3～5年每半年门诊随访1次，第5年以后每年门诊随访1次。门诊随访内容包括询问病史及体格检查、对侧乳房B超或钼靶检查、胸部X线检查、腹部超声、盆腔B超、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等，必要时做骨扫描或CT等检查。局部或区域复发指临床或组织学显示同侧乳腺或区域淋巴结复发，远处转移指临床及影像学检查显示有远处病灶。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，对临床病理科特征资料进行χ2检验，用Kaplan-Meier生存曲线进行单因素分析，以COX模型进行多因素生存分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同亚型激素受体阴性乳腺癌的临床病理特征

三阴性组患者中位年龄为49岁，HER-2阳性组患者中位年龄为54岁。三阴性组年龄大于35岁患者比例（94.12%，48/51）和 HER-2 阳性组（96.67%，29/30）相近，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；三阴性组未绝经患者比例（56.86%，29/51）高于HER-2阳性组（50.00%，15/30），差异无统计学意义（P＞0.05）。三阴组有乳腺癌家族史比例为5.88%（3/51），其他肿瘤家族史比例为12.69%（8/51）；HER-2阳性组乳腺癌家族史比例为0，其他肿瘤家族史为20.00%（6/30），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三阴性组T分期中T3的患者比例为 7.84%（4/51），T2 的患者比例为 41.18%（21/51）；HER-2 阳性组T3的患者比例为16.66%（5/30），T2的患者比例为46.67%（14/30），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），三阴组临床分期中Ⅲ期患者比例（7.84%）明显低于HER-2阳性组比例（26.67%），两组比较差异有统计学意义（P=0.045）。见表1。

表1 三阴性乳腺癌与HER-2阳性乳腺癌临床病理特征比较

2.2 各组患者的局部复发和远处转移情况

两组随访7～83个月，三阴组中有1例患者出现局部复发，6例患者出现远处转移。HER-2阳性组中有2例患者出现局部复发，3例患者出现远处转移，两组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

2.3单因素Kaplan-Meier法分析

无病生存时间：随访时间最长83个月，最短7个月，中位生存时间26个月。结果显示，无病生存时间与年龄无关（logrank 检验，P=0.295）；与组织学分级无关（log-rank 检验，P=0.449）；与淋巴结转移有关（log-rank 检验，P=0）；与临床分期有关（log-rank 检验，P=0.003）；与脉管浸润有关（log-rank检验，P=0）；与 HER-2 状态无关（log-rank 检验，P=0.349）；与肿瘤大小无关（log-rank检验，P=0.094）；与P53有关（log-rank检验，P=0.035）；与 VEGF 无关（log-rank 检验，P=0.225）。

2.4 COX模型多因素生存分析

应用COX风险回归模型对肿瘤大小、淋巴结状态、组织学分级、HER-2、P53、VEGF状态等进行多因素生存分析发现，影响无病生存的独立预后因素为脉管浸润，危险比为6.245（95%CI：1.374～28.394，P ＜ 0.05）。

3 讨论

女性正常乳腺的细胞上存在ER和PR，雌激素和孕激素通过ER和PR对细胞功能进行调节。当细胞恶变时，肿瘤细胞可以部分或全部地保留正常的受体系统，功能与正常细胞相似。这种肿瘤细胞的生长仍然依赖原来的雌孕激素环境调节，称为激素依赖性肿瘤。有些细胞在癌变过程中，其受体系统保留很少或完全丧失，不能再作为激素的靶细胞，其生长不再受激素的控制与调节。本文的研究对象即雌孕激素受体阴性的非激素依赖性乳腺癌。

临床上通过免疫组织化学方法检测ER和PR，得出肿瘤细胞内激素受体半定量水平来提示乳腺癌的预后信息和指导内分泌治疗。激素受体阴性的乳腺癌通常表现为组织学分化差、复发率高、生存期短、对传统的内分泌治疗效果差等特点[4]。本文中81例激素受体阴性的乳腺癌患者中组织学分级Ⅱ～Ⅲ级者78例（96.30%）；临床分期Ⅱ～Ⅲ期者56例（69.14%）；P53阳性者 52例（64.20%）；VEGF阳性者 66例（81.48%）。以上指标均提示该类乳腺癌具有更高的侵袭性，预后相对更差。

2000年，Perou等[4]在国际上首次提出了乳腺癌分子分型的概念。2001年，Sorlie[5]对乳腺癌进行了和预后相关的分子分型，共五型，包括ER+/腔面型（A、B亚型）、正常乳腺样型、HER-2过表达型和基底样型，并发现HER-2过表达型和基底样型预后较差，ER+/腔面型和正常乳腺样型预后较好。三阴性乳腺癌是一种特殊的乳腺癌亚型，ER、PR、HER-2均不表达，包括基底细胞样型和正常乳腺样型。其临床病理特征为：原发肿瘤体积较大，临床分期较晚，组织形态学特点为肿瘤细胞增殖活性高和侵袭能力强；具体表现为高组织学分级，核分裂像多见，肿瘤组织中基质少，中央易出现坏死和纤维化；与其他类型的乳腺癌相比，三阴性乳腺癌局部复发和远处转移率高，内脏转移率高于骨转移，中枢转移相对较多，较易发生肝、肺、脑等处转移[5-7]。本文51例三阴性乳腺癌中7例发生远处转移，其中6例发生肝、肺、脑等处转移，1例为骨转移。

HER-2参与调控细胞的生长、分化和迁移，是乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因。在多种腺癌细胞中此癌基因均有高水平表达，报道最多的是乳腺癌。HER-2癌基因的异常表达扩增见于25%～30%的原发性乳腺癌病例，并且仅限于癌细胞，而不出现于正常乳腺上皮。HER-2癌基因扩增不仅与雌、孕激素受体表达呈负相关，与肿瘤级别较高有关，而且它的扩增或过表达还与乳腺癌的复发、转移及生存期明显相关。过度表达者其术后早期复发率和远处转移率增加，生存期缩短，因而HER-2的强阳性表达可作为早期判断乳腺癌预后的有效指标。本文的30例HER-2过表达的病例均为激素受体阴性乳腺癌，肿瘤大小＞2 cm者占63.33%，腋下淋巴结转移者占55.17%，组织学分级2～3级者占93.33%，临床分期 2～3期者占 80.00%，P53阳性者占60.00%，VEGF阳性者占86.67%，均提示该类乳腺癌预后较差。HER-2阳性提示对CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）耐药，而含蒽环类为主的方案能使HER-2阳性患者获益。1998年，美国食品与药物管理局（FDA）批准针对HER-2基因过表达乳腺癌的单克隆抗体曲妥珠单抗上市，开创了乳腺癌基因靶向治疗的新时代。随机临床研究表明，HER-2阳性乳腺癌患者辅助曲妥珠单抗（商品名：赫赛汀）靶向药物治疗不仅能降低远处转移率和死亡率，而且能降低局部复发率[7]。随着分子靶向治疗的广泛应用，HER-2阳性乳腺癌的预后将得到改善。但由于价格昂贵，临床使用受到限制，本文中30例HER-2阳性乳腺癌患者中仅有2例使用曲妥珠单抗靶向治疗。

P53是一种抑癌基因，定位于17p13.1，分为野生型和突变型。野生型P53为抑癌基因，在细胞周期的G1期起关键的调控作用，维持正常生长，抑制恶性增殖，对细胞生长起负性调节作用，由于半衰期较短，免疫组化方法无法检测到。突变型P53可以抑制野生型的活性，从而引起细胞的转化，促进细胞恶变、延迟或组织细胞凋亡，由于半衰期增长，免疫组化检测到的P53均为突变型，P53突变与乳腺癌的预后不良显著相关[10]。Chae等[11]研究表明蒽环类抗癌药物是通过P53介导的细胞凋亡途径实现杀伤癌细胞的作用，P53阳性的三阴性乳腺癌患者对蒽环类为基础的化疗效果不佳，并且常导致蒽环类耐药，生存率不高，而对P53阴性的三阴性乳腺癌患者效果较好，P53阳性的三阴性乳腺癌更适合紫杉醇类化疗药物。因此，笔者认为可以根据P53的表达状态来为患者选择化疗药物进行个体化治疗。

VEGF是一种特异性促使血管内皮细胞增殖的有丝分裂原，它是由多种亚型组成的多家族蛋白质，在许多正常组织中呈低水平表达，但在多种实体的恶性肿瘤中，肿瘤细胞可大量分泌VEGF，并且在恶性肿瘤的生长、发展和转移过程中起着重要作用[12]。本研究显示，在HER-2及三阴性这两种激素受体阴性乳腺癌亚型中，VEGF基因都有高表达。它不仅提示该类患者的预后，而且为其提供了新的治疗靶点。目前作用于VEGF药物的研究也正在进行中。

对于三阴性与HER-2阳性这两种雌孕激素受体阴性乳腺癌亚型而言，本文认为在未使用曲妥珠单抗靶向治疗前提下，三阴性乳腺癌与HER-2阳性乳腺癌的预后都较差。袁中玉等[13]认为激素受体阴性患者，无论HER-2表达状况如何，均不会影响患者预后，提示激素受体阴性乳腺癌，包括HER-2过表达型和基底细胞样型可能是一组独立的病理类型，具有其特定的生物学行为。HER-2阳性型、三阴型乳腺癌之所以预后较差，其主要原因是无法完全通过相关治疗而清除的残余肿瘤细胞造成了这两种亚型乳腺癌的早期复发风险较高。在乳腺癌治疗方面，从针对ER、PR的内分泌治疗到抗HER-2靶向治疗，已在临床成功应用，并且逐渐趋于成熟和完善。虽然，三阴性乳腺癌目前尚无确切的靶向治疗，但近年来各项研究逐渐表明目前所存在治疗药物的选择依据，同时逐渐聚集在EGFR抗体类药物、小分子单靶点和多靶点酪氨酸激酶抑制剂、抗血管生成类药物，以及作用于细胞增殖和DNA修复关键酶的药物等靶向药物上的研究，为患者带来了希望。今后仍需继续努力寻找更多、更可靠的分子生物学指标进行病理分型及基因分型，判断预后及指导治疗，从而提高雌孕激素受体阴性乳腺癌尤其是三阴性乳腺癌患者的治疗效果，改善预后。

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Clinical and pathological characteristics analysis for hormone receptor negative breast cancer molecular subtype

DING Yun1LU Xiaowei1MA Tao1YIN Yongxiang2CHEN Daozhen1LIU Xiao3▲
1.Department of Breast,Wuxi Maternity and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Wuxi214002,China;2.Department of Pathology,Wuxi Maternity and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Wuxi 214002,China;3.Department of Thyroid,Breast Surgery,Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Wuxi214023,China

Objective To analyze the clinical features of different hormone receptor negative breast cancer subtypes HER-2 positive and triple-negative subtype),to investigate the prognostic factors of hormone receptor negative breast cancer,and try to find the evidence of combined and individualized treatment for patients with hormone receptor negative breast cancer.Methods Clinical data of 81 patients with hormone receptor negative breast cancer,treated in Wuxi maternity and child health hospital affiliated Nanjing medical university from January 2005 to July 2011,were collected and analyzed in this study.According to the HER-2 status detected by immunohistochemistry,the patients were divided into two groups:the group of triple negative,the group of HER-2 positive (IHC 3+).The difference of the clinicopathological features and prognosis among the two groups were compared.Results 51 cases were triple-negative breast cancers,30 cases were HER-2 positive breast cancers,the average age of patients with the two subtype was 49.7 and 52.7 respectively.Compared with the group of HER-2 positive,the group of triple negative and decreased significantly in the ratio of lymph node metastasis and clinical stageⅢ(P＜0.05).There was no significant difference in size of cancer,vascular invasion,the positive rate of VEGF and P53,high level of histolog(P＞0.05).The follow-up duration ranged from 7 months to 83 months,12 cases of them were found to have local tumor recurrence or distant metastatic disease.The univariate analysis showed that lymph node metastasis and vascular invasion were correlated with the disease-free survival of hormone receptor negative breast cancer.However,only vascular invasion was showed to be an independent prognostic factor assessed by multivariate analysis.Conclusion Patients with different subtype of hormone receptor negative breast cancer have different the clinicopathological features.The vascular invasion is an independent prognostic factor of the patients with hormone receptor negative breast cancer.

Breast cancer;Triple negative;HER-2;Clinicopathologic features;Prognosis;Immunohistochemistry

R737.9

C

1673-7210（2012）08（b）-0097-04

江苏省2010年度“六大人才高峰”D类资助项目（项目编号：2010-WS-062）。江苏省医学重点人才培养项目（项目编号：RC2011033）。

▲通讯作者

2012-06-07 本文编辑：卫 轲）