章晓华，雷迪斯，孟擎擎，彭勤宝，林天晓，贺子剑

心脏手术过程中，体外循环(extracorporeal circulation，ECC)系统的介入，循环血容量相应增加，人工心肺装置及术中相关操作可导致不同程度的血液破坏和血液丢失，由于低温、麻醉和血管活性药物的使用，血液在体内将出现异常分布，以上因素致使ECC手术与很高的输血率有关联［1］。血源性传染病及异体输血增加了手术并发症和死亡率等因素，使心脏手术的用血问题长期以来都备受关注［2－4］。

1 材料与方法

1.1 病例选择及设备 2007年8月至2010年7月我科对9 196例患者施行了ECC及相关手术。其中需要ECC支持8 762例;非 ECC(备 ECC)手术434例。患者年龄 1天～87岁(26.8±24.1)岁;体重1.59～117(36.9 ±24.0)kg。常规使用低温ECC技术。全部病例均使用膜式氧合器;使用StockertⅢ型或Terumo 1型人工心肺机。

1.2 心肌保护方法 小儿手术使用改良St.Thomas晶体心停搏液或HTK液，成人手术使用冷稀释血或HTK心脏停搏液。大血管手术、部分非体外循环冠状动脉旁路移植术及再次开胸手术使用自体血液回收。常规使用超滤技术。

1.3 统计方法 使用SPSS 11.0软件对相关数据进行处理，数据用均数±标准差(±s)表示，计量资料用t检验，P ＜0.05有显著性差异。

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2 结果

手术构成及不同手术血制品平均使用量见表1，浓缩红细胞(PRBC)和新鲜冰冻血浆(FFP)用量在不同手术类型间(除“其他”类外)均存在显著性差异(P＜0.01);ECC用血主要发生在ECC术中，不同阶段血制品用量见表2;在成人病例中，女性患者PRBC用量显著高于男性患者(P ＜0.01)，血制品在不同性别患者中的用量见表3。不同手术类型近年来血制品用量呈减少趋势，结果见图1和图2;低龄和高龄及低体重小儿患者血制品用量相对较高，不同年龄和体重患者用血情况见图3和图4。ECC平均残血和余血量分别为(105.5±70.8)ml和(150.0 ±128.2)ml。ECC 过程中不需要使用血制品的病例共3 128例，占手术总数34.0%;使用自体血液回收技术422例，处理血液273～12 108(1 488±1 095)ml，洗出浓缩红细胞50～4 300(446±381)ml。

图1 手术类型与PRBC用量

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图2 手术类型与FFP用量

3 讨论

图3 患者年龄与PRBC和FFP用量

图4 患者体重与PRBC和FFP用量

在开展ECC手术的早期，是采用全血预充的手术方法，随后Dewall C［5］提出了结合使用低温和血液稀释的概念。由于使用库血不仅可导致血源性传染病，影响机体内环境［6］，还与心脏手术后肺炎、败血症及肾功能衰竭等术后并发症有关［7］，长期以来灌注师都致力于各种减少血制品使用的探讨。

目前ECC系统的规格仍只能根据患者体重进行大致的匹配，其结果导致了不同年龄和体重患者血制品用量的差异，如体重20～35 kg和超过60 kg的患者血制品用量较少;低体重婴幼儿(体重8 kg以下)，因ECC系统容量相对患儿血容量较大，对血制品存在明显的“钢性”需求。提示了ECC系统的匹配性是明显影响手术用血的独立因素。近年来我们采用进一步细化ECC管路的规格、辅助静脉引流以缩短ECC管路及缩小静脉引流管口径、逆行ECC预充以及自体血液回收技术等方法，在一定程度上降低了包括瓣膜、搭桥及动脉瘤手术ECC血制品使用量。

老年患者因其病程和体质的因素，尤其在老年患者中缺血性心脏病的比例相对较高，导致对血液红细胞比容(Hct)要求较高，血制品的需求量也相对较大。研究资料显示，在成人病例中性别差异是影响ECC用血的独立因素之一，女性患者红细胞使用量显著高于男性患者。主要原因是女性体重相对较低和术前处于贫血状态的比例相对较高。此外，女性PRBC用量明显多于男性，也解释了在心脏手术时性别作为一个影响手术风险的独立因素。手术类型之间用血量的显著差异，与外科操作部位和ECC管路设置等有关;手术类型与患者年龄和体重有一定关系;与ECC状态，如ECC时间长短、静脉引流状况、血管扩张药物使用及降温深度等有关。

ECC手术过程中低温状态下患者血管扩张和体内血液分布异常、静脉引流不畅、外科或血管穿剌操作及过度抗凝导致的内出血等，也是导致手术过程中有效循环血容量损失或血液异常“丢失”的原因。ECC术中血制品用量约为预充量的三倍，在某种程度上表明了术中容量因素对ECC用血量存在显著影响。为避免不必要的血制品使用，处理血容量“异常”损失的步骤首先需要分析其原因并进行相应处理;其次考虑是否需要和允许用晶体液或代血浆补充容量;最后才考虑使用血制品。

ECC残血和余血是值得关注的问题。本组资料显示:平均ECC残血量和余血量之和，稍低于ECC平均血制品使用总量;如果将ECC过程中的外科失血计算入残血量，平均残余血量与平均血制品使用总量将非常接近。提示了ECC并未导致血液的“丢失”，ECC过程中血容量损失或Hct降低可能是暂性过程。心脏手术结束时，ECC残余血回输不仅安全，还可减少ECC心脏手术的异体输血量［8］。

自体血液回收目前仅用于高出血风险的大血管手术、部分非体外循环CABG和再次开胸手术患者，其目的仍只是针对难以控制的外科出血。而对普通心脏手术，肝素化前和鱼精蛋白中和后的外科失血，以及术后胸腔引流的出血，仍未得到足够的重视。自体血液回收不仅可最大限度减少外科失血，也是消除ECC残血、改善ECC余血质量的有效措施，还可对术后胸腔引流血进行处理和回输。超滤技术的使用及改进，可帮助控制ECC过程中的Hct和血浆胶体渗透压，减少对血制品的依赖。此外，ECC手术术中及术后安全的Hct范围和血制品使用对手术整体安全性的影响仍是值得探讨的问题［9］。

［1］Stover EP，Siegel LC，Parks R，etal.Variability in transfusion practice for coronary artery bypass surgery persists despite national consensusguidelines:a24－institution study.Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group［J］.Anesthesiology，1998，88(2):327 －333.

［2］Marik PE，Corwin HL.Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill:a systematic review of the literature［J］.Crit Care Med，2008，36(9):2667－2674.

［3］Ramnarine IR，Higgins MJ，McGarrity A，et al.Autologous Blood Transfusion for Cardiopulmonary Bypass:Effects of Storage Conditions on Platelet Function［J］.JCardiothorac Vasc Anesth，2006，20(4):541－547.

［4］Engoren MC，Habib RH，Zacharias A，et al.Effect of blood transfusion on long－term survival after cardiac operation［J］.Ann Thorac Surg，2002，74(4):1180 －1186.

［5］DEWALL RA，LILLEHEI RC，SELLERS RD.Hemodilution perfusions for open－heart surgery.Use of five per cent dextrose in water for the priming volume［J］.N Engl J Med，1962，266:1078－1084.

［6］杨小文，向强，王荣，等.库血用于婴幼儿体外循环预充的临床研究［J］.中国体外循环杂志，2004，2(1):16－18.

［7］Leal－ Noval SR，Jara－López I，García－Garmendia JL，et al.Influence of erythrocyte concentrate storage time on plstsurgerymorbidity in cardiac surgical patient［J］.Anesthesiology，2003，98(4):815－822.

［8］Duara R，Misra M，Bhuyan RR，et al.Does transfusion of residual cardiopulmonary bypass circuit blood increase postoperative bleeding?A prospective randomized study in patientsundergoing on pump cardiopulmonary bypass［J］.Asian J Transfus Sci，2008，2(2):51 －55.

［9］Hajjar LA，Vincent JL，Galas FR，et al.Transfusion requirements after cardiac surgery:The TRACS randomized controlled trial.JAMA，2010，304(14):1559 －1567.