王建勇，陈元禄，陈庆华，李 翠，韩丽英

（天津医科大学心血管病临床学院，泰达国际心血管病医院，天津300457）

血管迷走性晕厥是晕厥患者最常见的原因，直立倾斜试验可以诱发多数患者出现血管迷走反应，同时明确患者发生阳性反应时的血流动力学类型，是诊断血管迷走性晕厥的“金标准”。但直立倾斜试验应用20多年来，在很多方面仍缺乏统一标准，包括阳性标准，围绕是否应该在晕厥前终止试验存在很大争议。许多学者认为，当医生认为意识丧失即将到来（即晕厥前兆）就可以终止试验，没有理由让患者承受由低血压和心动过缓带来的严重不适[1]。本文旨在通过观察直立倾斜试验过程中，从患者达到阳性诊断标准到发生晕厥这段时间患者的血流动力学变化，探讨对于发生阳性反应的患者，是应该持续观察直至患者发生晕厥还是达到阳性标准即终止试验。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选择自2007年1月-2012年6月在泰达国际心血管病医院就诊的晕厥或晕厥先兆（头晕、眼花、黑矇等症状）的患者727例，年龄（48±13）岁，男性 325（44.7%）例。临床上经询问病史、体格检查、血糖等实验室检查，心电图、动态心电图、超声心动图、胸X线片检查，部分行心内电生理、冠状动脉造影、头CT或MRI、脑电图等检查，未能明确病因而行直立倾斜试验检查。

1.2 研究方法 检查前患者停用血管活性药物5个半衰期以上。禁水4 h以上，禁食6 h以上,检查前半小时静脉穿刺留置针。患者平卧于检查床上，连接好心电、血压监测。倾斜之前，患者平卧5～10min。试验开始后，倾斜70度，基础试验观察40min，之后在倾斜位直接舌下含服硝酸甘油0.25mg，观察20min。试验过程中持续监测心电图，血压每5min测量一次，患者有不适症状，即时测量血压，直至诱发晕厥或达到阳性标准，终止试验[2]。

1.3 阳性标准 晕厥或先兆晕厥伴血压下降（收缩压≤80mmHg和/或舒张压≤50mmHg）；和/或心率减慢(窦性心动过缓<50次/min、窦性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度及以上房室传导阻滞或长达3 s以上的心脏停搏)[2]。

1.4 阳性分类标准 采用2000年Brignole等[3]提出的改良的VASIS分类，其标准为：I型（混合型）：晕厥时心率下降且心率>40次/min或虽<40次/min，但持续时间<10 s，有或没有3 s以内的心脏停跳，血压比心率先降。ⅡA型（没有停跳的心脏抑制型）：心率下降至<40次/min，持续时间>10 s。没有>3 s的停跳，血压比心率先降。ⅡB型（伴有停跳的心脏抑制型）：心脏停跳>3 s，心率下降先于或同于血压下降。Ⅲ型（血管抑制型）：晕厥时心率与峰值心率相比下降<10%。

2 结果

全部患者共有407例发生阳性反应，其中167例患者出现晕厥，其余240例患者达到阳性标准但未发生晕厥即终止试验。在167例晕厥患者中，有62例（37.1%）患者在达到阳性标准时即发生晕厥，其余105例患者在达到阳性标准后几分钟内发生晕厥。患者从达到阳性标准到晕厥的时间中位数为1min，四分位间距为1 min，最长8min，95%的患者晕厥发生于4min以内。本文主要分析了此105例患者在达到阳性标准时和晕厥时血压、心率变化情况（表1）以及血流动力学类型（表2）。

表1 达到阳性标准时和晕厥时患者血压、心率情况比较Tab 1 Comparison of blood p ressureand heart ratewhen patients got to positivity criteria and syncope

表2 达到阳性标准时和晕厥时患者血流动力学类型的比较[n（%）]Tab 2 Com parison of hem odynam ic formswhen patientsgot to positivity criteria and syncope[n（%）]

在105例晕厥患者中，达到阳性标准时仅见窦性心动过缓，最慢心率43次/min，未见其他心律失常，而在患者晕厥时，除了明显的心动过缓外，还可见交界性逸搏17例，室性逸搏1例，大于3 s窦性停搏7例，二度房室传导阻滞2例。

3 讨论

在直立倾斜试验过程中患者出现阳性反应时，何时终止试验一直没有一个统一的认识。国内文献多采用“中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组”推荐的标准[2]，当患者达到此标准时即终止试验，此时患者多尚未发生晕厥。本研究结果显示，患者达到阳性标准时和晕厥时血流动力学类型明显不同：晕厥时血压、心率明显低于达到阳性标准时，P值均小于0.05（表1、2）。在达到阳性标准时，血流动力学分型以血管抑制型为主，混合型次之，没有心脏抑制型；而晕厥时则以混合型为主，心脏抑制型次之，血管抑制型最少。同时，在达到阳性标准时，除窦性心动过缓（最慢心率43次/min）外，未见其他类型心律失常，而在晕厥时则各种心律失常多见，包括交界性逸搏、室性逸搏、窦性停搏、二度房室传导阻滞等。可见，从患者达到阳性标准到晕厥的这段时间内，其血流动力学明显恶化，血压降低，多数心率明显下降，部分出现缓慢型心律失常，仅少数患者心率维持在较高水平。因此，达到阳性标准即终止试验，将使我们不能明确观察这部分患者在晕厥发生时的血流动力学状态，不能给患者提供准确的评估。至于使患者晕厥的安全性，根据我们的经验，虽然患者发生晕厥，但在将患者恢复平躺后很快恢复正常，很少需要使用药物进行复苏抢救。文献均报道直立倾斜试验的安全性很高，未见死亡病例的报道。

国外最近研究多采用的阳性标准是诱发与心动过缓或低血压有关的晕厥或晕厥前兆[4]，有些学者建议在医生认为患者即将晕厥的时候就应当终止试验，以减少患者的不适感。虽然晕厥前一刻患者的血流动力学表现和晕厥时可能已经很相似，但本研究发现由于不同患者对于低血压的耐受程度不同，医生在判断患者是否将要发生晕厥常常是不准确的。在本研究中，37.1%（62例）晕厥患者晕厥与心动过缓或低血压是同时发生的，其中虽然部分患者晕厥前有不适的症状，但那时患者血压、心率均在正常范围。在没有发生晕厥的240例阳性患者中，有10例患者出现了明显的心动过缓或低血压伴典型的晕厥先兆，即头晕、眼花、耳鸣、黑矇等症状，但在持续观察时，患者症状又逐渐缓解，血压、心率逐渐恢复。在105例达到阳性标准没有立即晕厥而在几分钟内晕厥的患者中，在从达到阳性标准到晕厥的时间内持续有晕厥先兆，最长8min后才发生晕厥。以上情况均显示医师通过症状和血压、心率情况来判断此患者是否即将发生晕厥是不可靠的。

有研究发现：在直立倾斜试验中患者晕厥时心脏停跳的发生率为21%，而在自然状态晕厥时心脏停跳的发生率为45%[5]。此研究中直立倾斜试验阳性标准为患者发生晕厥伴低血压或心动过缓。但相比较下，在自然状态下，患者会从意识和行为上竭力使自己不发生晕厥，其在晕厥前有一些自主活动，例如腿部、手臂的肌肉收缩，与患者在直立倾斜试验中斜靠在倾斜床上，处于放松状态有明显不同。这些自主活动可以造成身体血液重新分配，使脑部供血改善，延迟患者晕厥的发生。根据本研究结果，此时患者血压、心率较在试验状态下更加降低时才发生晕厥。这可能是造成直立倾斜试验晕厥和自然状态晕厥时血流动力学不一致的原因。

在直立倾斜试验中，较早的终止试验，也导致阳性反应血流动力学类型的重复性较差[6]。在试验中，医生判断是否到达阳性标准是不及时的，由于血压的监测间隔时间多在5min，不能及时观察到患者的血压变化，多是由于患者自诉不适时，才测量血压是否降低，同时不同患者自诉不适的时间不同，甚至同一患者在重复直立倾斜试验的时候自诉不适的时间也不一致，这都导致终止试验的时间可以是在阳性标准到晕厥之间的任意时刻，心率、血压下降水平也不同，从而可能判断为不同的血流动力学类型，导致其重复性较差，因此重复试验中每次都让患者达到晕厥会提高阳性反应类型的重复性。

综上所述，晕厥症状是直立倾斜试验中最重要的诊断指标之一，持续观察阳性患者的反应直至其发生晕厥对于试验结果判定和分型有重要的意义，值得临床推广。那么是否所有患者均观察到晕厥再终止试验呢？本研究发现，95%的患者晕厥发生在达到阳性标准后4min以内。此外有少部分患者持续观察时逐渐好转并不出现晕厥，同时也有部分患者在心率、血压明显降低，已经达到心脏抑制型（VASIS分类）而仍未发生晕厥，此时终止试验对于最终的血流动力学分型没有影响，因此我们认为到达阳性标准后4min或达到心脏抑制型诊断标准仍未发生晕厥也应终止试验。

[1]Macedo PG,Leite L R,Santos-Neto L,et al.Tilt test-from the Necessary tothe Indispensable[J].Arq BrasCardiol,2011,96（3）:246

[2]中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组.倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议[J].中华心血管病杂志，1998，26（5）:325

[3]Brignole M,Menozzi C,Del Rosso A,et al.New classification of haemodynamicsofvasovagalsyncope:beyond the VASISclassification.Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt testwithout and with nitroglycerin challenge.Vasovagal Syncope International Study[J].Europace,2000,2（1）:66

[4]Parry SW,Reeve P,Lawson J,etal.TheNewcastleprotocols2008:an update on head-up tilt table testing and the management of vasovagalsyncopeand related disorders[J].Heart,2009,95（5）:416

[5]BrignoleM,Sutton R,MenozziC,etal.Lack of correlation between the responses to tilt testingand adenosine triphosphate testand the mechanism ofspontaneousneurallymediated syncope[J].Eur Heart J,2006,27（18）:2232

[6]胡春艳，王成，刘晓燕，等.血管迷走性晕厥患者直立倾斜试验反应类型转变的机制[J].中国急救医学，2008，28（12）:1081