廖嘉忠，黄培宁，邓有辉，陆美玲，彭乃宝

（广西壮族自治区百色市人民医院 消化内科，广西 百色533000）

近年来，随着内镜技术的发展，内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗的简便性和安全性得到很快提升［1］。我们收集2008年1月至2009年12月在我院行内镜下黏膜切除术（endoscopy mucosal resection，EMR）患者23例，2009年1月至2010年12月在我院行内镜黏膜下层剥离术治疗的食管胃黏膜下肿物的患者20例进行回顾性分析，探讨ESD的安全性及诊疗价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院经超声内镜诊断为食管胃黏膜层及黏膜下层肿物的患者43例，其中ESD组20例，EMR组23例。两组患者的一般资料见表1。EMR组与ESD组在性别、年龄、肿瘤部位和肿瘤大小等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均在全麻下进行手术，均在术前签署手术知情同意书和麻醉知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 ESD：使用仪器：应用 Olympus GIF－Q240Z电子胃 镜、NM－4L－1 注 射 针、FD－1U－1热 活 检钳，HX－110LR、HX－610－90止血夹，ERBE ICC－200高频电切装置，SD－5L、9L圈套器、三爪钳等。先在病灶基底部一点或多点注射2～6mL的肾上腺素（1：10 000，盐酸肾上腺素1mg溶于生理盐水10mL），使病灶基部隆起形成假蒂，采用透明帽吸引法吸起病变，收紧后切除肿物。切除组织送病理检查。观察切缘是否有肿瘤组织残留，另在切缘周围顺时针方向3、6、9、12点各取活检1块行病理检查，明确有无完整切除，如有残留肿物则再次行切除术。

表1 两组患者一般资料与治疗效果的比较（±s）

表1 两组患者一般资料与治疗效果的比较（±s）

临床资料 ESD（n＝20） EMR（n＝23） P值11 0.406年龄（岁） 50.4±5 52.5±6 0.531肿瘤部位（例） 0.451食管 8 10胃12 13肿瘤大小（cm） 2.6±0.7 2.8±0.5 0.624手术时间（min） 62.8±12.5 30.5±10.1 ＜0.05并发症例（%） ＜0.05出血 5.0（1/20） 13.04（3/23）穿孔 0（0/20） 4.34（1/23）复发率（%） 0（0/20） 4.34（1/23） ＜0.01性别（男/女） 13/7 12/

1.2.2 EMR：使用仪器同上。用高频电针在病灶四周边缘外0.3～0.5cm处点灼，标记拟切除的范围，用1：10 000肾上腺素生理盐水进行黏膜下注射，使黏膜肌层和肌层分离后，插入圈套器和三爪钳，先将圈套器置于病灶周边，用抓物钳轻轻提起病灶后收紧圈套器，切除组织。观察无明显出血有，退出内镜。同法取切缘周边组织活检，明确有无残留肿物。所有切除标本均送病理组织学检查。

1.3 术前诊断

ESD组8例食管肿物术前均诊断为食管平滑肌瘤；12例胃黏膜下肿物术前诊断为间质瘤9例，胃平滑肌瘤3例。EMR组10例食管肿物术前诊断为食管平滑肌瘤8例，食管间质瘤2例；13例胃黏膜下肿物术前诊断为间质瘤8例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉3例。

1.4 术后治疗

所有患者术后均常规输液，抗感染、预防出血治疗3d，饮食控制，并使用抑酸剂和胃粘膜保护剂2周。术后1、3、6和12个月定期复查胃镜，随访期为1年。比较两组患者的复发情况。

1.5 统计学方法

所有资料均在SPSS 16.0软件下操作。计量资料用（±s）表示，均数的比较使用t检验。率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果及误诊情况

ESD组切除食管肿物8例，其中食管平滑肌瘤5例，食管原位癌2例，食管黏膜鳞状上皮增生1例，术前误诊率为37.5%（3/8）；切除胃黏膜下肿物12例，其中低度恶性间质瘤6例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉1例，胃纤维瘤1例，神经内分泌肿瘤1例，异位胰腺1例，术前误诊率为33.3%（4/12）。EMR组切除食管肿物10例，其中食管平滑肌瘤6例，食管间质瘤3例，食管黏膜鳞状上皮增生1例，术前误诊率为20%（2/10）；切除胃黏膜下肿物13例，其中低度恶性间质瘤6例，胃平滑肌瘤2例，胃息肉2例，胃纤维瘤2例，神经内分泌肿瘤1例，术前误诊率为23%（3/13）。

2.2 治疗结果

两组患者均无手术死亡病例。ESD组的手术时间明显长于EMR组（P＜0.05）。ESD组仅1例术后发生切除创面出血，无其他并发症，并发症发生率为5.0%。而EMR组术后发生并发症4例（17.39%），其中切除创面及创面边缘渗血3例，穿孔1例，两组比较差异具有统计学意义 （P＜0.05）。接受ESD治疗的20例患者中，病变直径＞3cm的切缘阳性率为25.0%，病变直径＜3cm的切缘阳性率为0%；而EMR组病变直径＞3cm的切缘阳性率为33.3%，病变直径＜3cm的切缘阳性率为11.76%，两组间病变切缘阳性率的差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访一年复查，ESD组患者均无复发，EMR组术后1例复发（4.34%），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者肿瘤内镜切除病理结果比较

3 讨论

内镜黏膜下层剥离术是由早期的内镜下黏膜切除发展而来，内镜下黏膜切除术使用的器械近几年没有太大改变，而内镜黏膜下层剥离术的器械进步迅速，使ESD在消化道肿瘤诊断和治疗中发挥的作用大大增加［2］。ESD已成为消化道黏膜及黏膜下层肿物切除的常规治疗方法，因此，ESD的安全性和临床疗效已成为关注的焦点［3］。

术后并发症发生率是评价治疗安全性的重要指标。穿孔和出血是ESD治疗的主要并发症［4］。本研究中，ESD组的手术时间虽然比EMR组要长，但ESD组的并发症发生率明显低于EMR组。ESD组无一例发生穿孔，而EMR组有1例发生穿孔。患者均在术中及时发现，并应用金属夹夹闭。而出血患者均在术后3d内发现，并立即行内镜下电凝止血。虽然ESD的安全性相对较高，但由于ESD普及时间尚短，其并发症仍让人担忧。Hyung等人［5］报道了1例患者在行ESD时，由于注射肾上腺素导致心肌梗死。因此，行ESD治疗时必须密切观察患者的生命体征等指标。由于ESD技术要求高，需要较长时间的学习才能熟练掌握，因此，熟练掌握ESD技术也是减少并发症的重要条件［6］。本研究中所有手术均由经验丰富的医生进行操作，因此大大降低了并发症的发生率。

本研究显示，ESD组切缘阳性率明显低于EMR组，这表明ESD能够完整切除肿瘤，大大的降低了复发率。这与国外学者报道的结果一致［7］。尤其是对于肿瘤＜3cm的黏膜下肿瘤，ESD的切缘阳性率为零。但ESD治疗食管胃黏膜下肿物的远期疗效还需更多的数据来证实［8］。

ESD治疗食管胃黏膜下隆起性病变具有安全性高、创伤性小、治疗效果等特点，并能够提供完整的病理标本以供诊断［9］。不仅为患者提供了一种诊断和治疗并行的诊疗方法，同时也大大降低了患者的治疗费用［10］。随着内镜技术的不断成熟，内镜治疗食管胃黏膜下病变的疗效将不断提升，将有更多的患者受益于这项技术，因此，值得临床推广。

［1］Tokar JL，Haluszka O，Weinberg DS.Endoscopic therapy of dysplasia and early－stage cancers of the esophagus［J］.Semin Radiat Oncol，2007，17（1）：10.

［2］何俊堂，李政文，尧登华，等.内镜黏膜下剥离术治疗胃底固有肌层肿瘤18例临床分析［J］.西南军医，2011，13（2）：194.

［3］叶国良，盛 红，吴文玉，等.经内镜黏膜切除术诊治消化道隆起性病变的价值［J］.中国内镜杂志，2002，8（9）：91.

［4］包 郁，孙晓滨，黄 洁.内镜黏膜切除术治疗早期食管癌及其癌前病变［J］.肿瘤预防与治疗，2010，23（6）：470.

［5］Hyung HK，Moo IP，Seun JP，et al.Myocardial Infarction Thought to be Provoked by Local Epinephrine Injection During Endoscopic Submucosal Dissection［J］.J Clin Med Res，2011，3（3）：143.

［6］Kim YJ，Park DK.Management of complications following endoscopic submucosal dissection for gastric cancer.［J］.World J Gastrointest Endosc，2011，3（4）：67.

［7］Hulagu S，Senturk O，Aygun C，et al.Endoscopic submucosal dissection for premalignant lesions and noninvasive early gastrointestinal cancers［J］.World J Gastroenterol，2011，17（13）：1701.

［8］周平红，姚礼庆，秦新裕.内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤［J］.中国医学工程，2007，15（12）：945.

［9］陈姚生，丁岩冰，邓 冰，等.内镜黏膜下剥离术风险控制的初步探讨［J］.大连医科大学学报，2010，32（6）：659.

［10］池 煜，王 敏，范志宁，等.内镜下尼龙绳套扎联合黏膜下剥离术治疗胃隆起性病变临床分析［J］.中国现代医药杂志，2010，12（5）：57.