宋树权，谢廷慧

（蓝海医院：A.心血管内科；B.中心摆药室，四川 成都 610011）

临床见习工作是医学实践教学的重要环节，是医学生从课堂走向社会、从基础理论走向临床实践的重要桥梁，是将医学生培养成为合格的临床医生的重要环节，是为进一步提高医疗质量奠定扎实的基础。心导管介入室作为临床见习中的一个新兴的重要学科，具有内容广、难点多，理论知识抽象，尤其是心律失常。因此，临床带教教师应深入透析心导管室见习中存在的问题，认真制定并严格履行带教策略，才能提高该科的见习质量，使学生达到学以致用的目的。

1 心导管介入室见习所面临的问题

心导管介入室见习所面临的问题主要表现在以下方面［1－2］：①目前医学生理论学习任务重，压力大，存在考研和见习的矛盾，部分学生学习缺乏主动性；②心导管介入环境是高辐射工作环境，大部分学生因畏惧心理不愿接触；③患者对医疗服务的要求越来越高，法律意识逐渐增强，医患关系紧张，不愿成为被见习教学的对象；④部分介入手术，如起搏器植入，需要严格的无菌要求，不宜多人参观；⑤学生数量多，见习时间短，导管室建设不够，出现学生数量的增加与现有教学资源不足的矛盾；⑥临床教师身负医、教、科三大重任，医院政策在职称晋升、选拔人才等方面偏重科研成果和论文，教师积极性不高；⑦部分医院对教学不重视，缺乏临床见习带教监督机制、保障机制及评价体系；⑧部分临床教师素质不高，对见习带教采取敷衍的态度，备课不充分，随意带教；⑨心导管室见习带教时间不长，教学经验不够，现有的教学方法陈旧、教学手段单一；⑩介入医师规范化培训尚处于摸索阶段，有带教资质的教师不够，部分医院让不太懂介入的临床住院医师带教，教学水平非常有限，严重影响见习质量。

2 提高心导管见习带教策略

2.1 按照教学大纲认真设计教学内容

教学内容设计应根据见习教学大纲，具体内容包括以下几个方面：①了解现代化导管室建设，如手术操作室、准备室、控制室及更衣室的分布，X线机、影像增强器、电视录像系统、电影摄像机、导管室检查床、高压注射液器、数字减影装置、多导联生理记录仪、血压监测仪、射线防护设备、手术器械设备、救护设备等。②熟悉心导管室的手术相关材料，如心导管介入相关的导引导丝（“J”行导丝、超滑导丝、交换导丝及加硬导丝等）、PCTA 导 丝 （BMW、Stabilizer、Pilot、Cross IT等）、造影导管（JL、JR）、动静脉鞘（桡动脉鞘、股动脉鞘）、球囊（大小、长度、顺应性）、支架（带膜支架、裸支架）、起搏器、标测电极、大头电极、先心封堵伞等的使用方法和物理特性。③掌握常见手术步骤，并按照手术步骤（图1）讲解手术的适应症、禁止症及高危因素等，分别讲解各类手术时的穿刺器械的选择、选择的路径、穿刺方法、操作注意事项及可能出现的并发症等。④掌握心导管影像阅片，如讲解房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VCD）、动脉导管未闭（PDA）介入术后影像变化，单腔起搏器（VVI）、双腔起搏器（DDD）、三腔起搏器（CRT）、埋藏式转复除颤起搏器（ICD）植入后的影像学特点，前降支、回旋支、右冠状动脉的阅片方法和支架植入后的影像学依据。⑤了解瓣中瓣技术、激光切除钙化瓣膜技术、腔静脉植入人工瓣膜治疗三尖瓣膜反流技术、房室瓣膜支架术等新技术的开展情况、应用前景及面临的问题。

图1 心导管介入手术步骤示意图

2.2 综合运用“案例学习＋讨论式学习＋总结式学习”带教方法

该方法的主要流程（以冠心病介入为例）：PCI患者某某→入院主诉、现病史、既往史、个人史及家族史等→检验和检查有何特殊性？→诊断及诊断依据（讨论）→手术适应症、禁忌症（按照术前小结要求组织讨论）→术前准备（讨论有无完善检查、检验、术前用药）→冠状动脉造影结果（提问）→怎么治疗（讨论血管是否需要干预，采用外科搭桥还是内科介入，循证医学证据是什么？）→PCI术结果评定（讨论成功的标准）→出院后注意事项→总结与思考。其中病例选择可为经典的成功病例，如对于左主干、前三叉、弥漫性冠状动、慢性血管闭塞、多支血管闭塞性病变，带教教师根据病例进行点评及讲解手术的循证医学的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类适应证，证据的A、B、C分级，各手术的方案，各方案的优缺点，对并发症的处理，让学生体会掌握严谨的工作态度是医疗质量的保障。病例选择也可以为失败惨痛的教训，如腹膜后血肿、血管破裂、封堵伞脱落、败血症、严重的起搏器囊袋感染、感染性心内膜炎等，使大家直观地看到，有些并发症是完全可以避免的，还有些是不应该出现的，使学员真切体会到无菌规范化操作的重要性，为今后提高医疗质量奠定基础。讨论环节可以充分调动学习者的学习主动性、积极性、自觉性，培养独立思考能力、口头表达能力和创造能力，培养了他们独立思考、分析问题、解决问题的能力［3］。该方法的应用必须充分发挥教师为主导、学生为主体作用，从“授人以鱼”过渡到“授人以渔”的带教方式，让学生参与病例→回顾→思考→讨论→深究→总结→升华”的过程，可以激发学生的主体意识和学习兴趣，加深学生对理论知识理解和记忆，实现理论与实践有机结合。同时可以让学员深思，如何才能做好临床医生，让学生的思想发生质的升华［4］。

2.3 采用录像、图片和观摩现场手术等带教手段

在心导管室整个透视和录像系统中可以实现DSA的实时造影图像的显示、手术间操作医师的视频显示、心电监护信息的显示和双向语音交流。学生可以不进入手术间而看到整个手术流程，将心导管室的典型病例、规范的手术操作等直观形象地呈现给学生，使学生的思维活跃，兴趣盎然，有助于学生发挥学习的主动性，积极思考，带教变得方便、快捷，事半功倍。并且，此方法既不干扰正常手术进程，又降低了手术室交叉感染的机率［5］。选择典型的图片实施带教（图2：A－D），可以使教员费尽口舌也难讲清楚的内容具体化、清晰化，重难点便很容易突破［6］。现场观摩冠心病介入、先心病介入、起搏器植入及射频消融术，让学生深入心导管介入工作环境，感性直观的认识手术的步骤，有助于对理论知识的理解和强化。

图2 采用图片方式带教

2.4 制定见习带教监督机制和保障机制

见习带教监督机制和保障机制是提高见习带教的重要环节，可以采用以下策略［7－8］：①加强人文教育培养，大力宣传教学光荣、树立典型、弘扬名师，让广大教师感受到从教的荣誉感和使命感。②将临床见习带教工作纳入其职称评定、年终评定等考核范围，在晋职、晋级等方面可优先考虑。③完善见习带教奖励机制，定期举行教学擂台赛，筛选“星级教学”、“模仿教学”等优秀工作者，并加以奖励。④建立长效激励机制、制定见习教师考核制度，客观考核教学工作量及教学效果。⑤不定期邀请教学督导专家组检查见习教案、教学设计等文书，对带教医生进行教学督导，对其带教水平做出评价。⑥每期制定学生问卷调查表，包括对见习内容、教师态度、带教策略等满意度进行调查。⑦教学科不定期对带教情况进行现场考察，查看见习带教组织情况，有无更换带教教师等违纪行为。⑧心导管室有带教资格的教师甚少，应大力加强对他们的培训，要求他们发表教学论文，让他们及时掌握教学改革的动态、探索教学方法，提高教学意识和教学能力。⑨要充分发挥教学经验丰富、德高望重介入专家在医学青年教师培养中的“传、帮、带”作用，聘请他们亲临一线教学，督导各个环节教学，确保见习质量。

总之，心导管见习带教工作的路还很漫长，临床带教教师需要树立教学与医疗、科研并重的思想，不断更新教学理念、探索带教方法、总结带教经验，严格履行带教职责，以保证临床见习质量。

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