徐志勇，魏芳芳，郝建海，安永明，海占兵

耳甲－耳道皮瓣联合颞浅筋膜瓣在完壁式乳突根治术中的应用

徐志勇，魏芳芳，郝建海，安永明，海占兵

目的 探讨耳甲－耳道皮瓣联合颞浅筋膜瓣在完壁式乳突根治术中的应用效果。方法 本组慢性中耳炎患者28例，采用耳甲－耳道皮瓣联合颞浅筋膜瓣行完壁式乳突根治术，观察临床效果。结果 术后耳内创面明显缩小，术后干耳时间为3～4周，外耳道形态正常。22例随访时间6～19个月，耳道及鼓室无炎性渗出或上皮堆积，未发生乳突炎。结论 耳甲－耳道皮瓣与颞浅筋膜瓣联合应用可以同时完成乳突填塞和外耳道成形。乳突轮廓化、保护颞浅血管及无菌操作，是手术成功的关键。

中耳炎;鼓室乳突切除术;外科皮瓣;修复外科手术

开放式乳突根治术结合乳突填塞可以产生一个安全和易处理的术腔。我们参阅有关文献资料［1-2］进行改进，在完壁式乳突根治术中应用耳甲－耳道皮瓣联合颞浅筋膜瓣填塞乳突术腔，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年8月—2012年3月收治的慢性中耳炎28例，术前均常规行多排CT扫描及耳内镜检查确诊，其中男18例，女10例;年龄19～67岁;病史2～20年;肉芽型13例，胆脂瘤型15例。本组均表现为锤砧骨全部或部分破坏，镫骨上结构消失，决定行完壁式乳突根治术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:按全麻准备。备耳周及颞部皮肤，对颞浅血管进行标识。取耳道脓性分泌物做细菌培养和药敏试验，应用敏感抗生素控制脓液流出。

1.2.2 手术操作步骤:①切口。切口自耳轮脚前开始，向下经耳前切迹，贴近耳轮脚向后向下呈弧形切入耳甲腔，切口距外耳道口后缘约5 mm，下端达外耳道口下壁水平，向深面切至乳突皮质。切口前方皮瓣包括外耳道壁及部分耳甲组织。②清除病变及乳突轮廓化。撑开切口，显露外耳道上壁、后壁、乳突区，自前向后磨除外耳道后壁及乳突气房，清除可见的乳突气房，达到轮廓化。开放面神经隐窝、扩大鼓窦入口，清除上、后、下鼓室病变。上鼓室病变切除上鼓室外侧骨壁，到达前壁平面。清除鼓室内全部肉芽、胆脂瘤组织和被病变累及的听小骨。③制备颞浅筋膜瓣。完成乳突轮廓化后，于耳轮脚前向上延长切口，切开头皮约6 cm，切到毛囊深部、脂肪层以下，向两侧用力牵开，沿脂肪层切开暴露颞浅筋膜，其中颞浅血管及分支清晰可辨。切开浅筋膜，于光滑的深筋膜表面自上向下、钝性剥离浅筋膜，至颧弓上缘的颞浅血管蒂部，筋膜瓣内含有颞浅血管及其分支，切取颞浅筋膜约3 cm×5 cm(图1)。筋膜经耳前切迹皮下转入或翻入乳突腔并覆盖颅底骨面。血供良好的筋膜瓣会出现明显的渗血。④制备耳甲－耳道皮瓣。于外耳道上壁与前壁交界处切断皮肤，形成蒂在下方的耳甲－耳道皮瓣，将皮瓣修整后移，铺于乳突骨壁并覆盖在颞浅筋膜上，皮瓣切缘与筋膜相接。⑤缝合包扎。耳甲切口与头皮切口对位缝合，头皮切口下放置引流条。用抗生素纱条填塞外耳道，耳外加压包扎。

图1 颞浅筋膜瓣的制备方法

1.2.3 术后处理:术后应用抗生素1周，及时更换浸湿的敷料，更换耳道抗生素纱条。术后2周，取出纱条，外用抗生素滴耳液，随时检查耳道愈合情况。

2 结果

耳道上壁以颞浅筋膜覆盖，筋膜柔软，2周内换药可有渗血，以后则发白并逐渐上皮化。耳道前、下、后壁皮肤无改变。皮瓣与筋膜瓣平滑衔接过度，外耳道平整。鼓室黏膜迅速覆盖创面，只有少量渗出。2周后耳道干洁，有少许耵聍样分泌物附于耳道下壁皮肤，易于清洁。术后干耳时间为3～4周。外耳道口因切除耳甲软骨及乳突尖骨组织而扩大，骨部因切除上壁骨质、削低面神经嵴而扩大，但前后及上下直径较术前扩大≤5 mm，基本维持了正常外耳道的形态，可经耳道口直视鼓室。本组随访半年以上者22例，随访时间6～19个月，耳道及鼓室无炎性渗出或上皮堆积，未发生乳突炎(图3)。

图3 术后耳道及筋膜瓣愈合良好

3 讨论

3.1 开放式乳突根治术 开放式乳突根治术是治疗慢性化脓性中耳乳突炎和胆脂瘤中耳炎常用的术式，手术开放乳突气房、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁，与中耳乳突术腔一体化。此手术显露充分，利于清除病变和术后观察［3］。但手术遗留较大的根治腔影响美观和佩戴助听器，上皮化时间长，自洁能力差，易堆积痂皮及继发感染，需要定期清理［4］。为解决上述问题，临床采用人工材料、自体软骨、骨粉及肌骨膜瓣等材料填充缩小根治腔［5-6］。

3.2 完壁式乳突根治术

3.2.1 耳部手术切口:耳后切口可充分暴露全部乳突，并能较好暴露鼓室前部，尚可同时切取乳突骨膜或颞肌筋膜以修补鼓膜，制作游离或带蒂的筋膜或肌－筋膜瓣等，已广泛用于治疗慢性化脓性中耳炎的各类手术。耳内切口一般位于外耳道骨部与软骨部交界处(山葆耳内切口)，或在外耳道口耳界切迹处(耳廓软骨前内缘与外耳道软骨部交界处)，通过该切口能直接暴露骨性外耳道、鼓室及乳突，便于行乳突根治术及开放式手术;但对乳突后组、下组的乳突气房群、面隐窝、乙状窦的充分暴露可受到一定限制［7］。本组中，将传统的耳道切口改为耳甲腔切口，可以完成乳突轮廓化、面隐窝开放及鼓室探查，达到开放性乳突根治的目的，并可利用耳甲－耳道皮瓣同时完成外耳道扩大成形术，避免在耳后、耳内做二次切口。耳甲成形术可扩大外耳道口，增加乳突腔通风，有利于术腔创面的干燥。耳甲成形术可经耳后切口完成［8］，也可经耳内切口切除耳甲部分软骨，在耳道后壁皮瓣铺入乳突腔后，耳甲皮肤以2或3瓣贴向乳突腔［7］。传统的耳道皮瓣铺向面神经嵴及乳突尖后，可能造成乳突尖术腔的长时间存在而影响自洁功能。本组采用耳甲腔切口，在完成乳突根治术后将皮瓣向后与乳突骨壁或转移的筋膜相贴，封闭乳突腔创面，并扩大外耳道。原耳道上壁皮瓣成为新耳道后壁的一部分，新耳道上壁由筋膜构成，具有自洁功能。

3.2.2 乳突腔及隐窝填充:颞浅筋膜瓣体积大，与耳甲－耳道皮瓣联合应用可将乳突术腔完全填塞覆盖，不遗留骨面。窦脑膜角及乳突尖处的凹陷可以不用皮质骨粉填充。耳甲－耳道皮瓣是否需要修剪，应根据乳突腔的大小而定。对于较大的乳突腔，不需要修剪，只需要切除部分软骨以减少塑形阻力即可，较厚的组织有填充乳突腔的作用。对于乙状窦明显前置者，可以修剪皮瓣以扩大耳道。本术式需要切开耳甲软骨，因此对预防感染提出特别要求。我们的体会是，保持术野清洁，严格遵守无菌操作，缩短手术时间，是手术的基本需要，用过氧化氢溶液及0．9%氯化钠注射液冲洗术腔，严密缝合耳甲切口，对预防感染可起到关键作用。对于耳道有脓液流出者，应常规做细菌培养及药敏试验，术前使用敏感抗生素控制脓液流出，或术后应用抗生素预防感染。

3.2.3 颞浅筋膜瓣植入:颞浅筋膜位于颞区头皮下，所含的脂肪组织较少。血管和神经分为耳前和耳后两组。耳前组有颞浅动静脉和耳颞神经，三者伴行，耳后组有耳后动静脉和枕小神经，分布于颞区后部，有报道称之为颞顶筋膜［9-10］。由于颞浅筋膜接近于毛囊，解剖时有可能损伤毛囊，导致瘢痕性脱发，因此剥离时应在毛囊下的脂肪层进行。颞浅血管于颧弓根上方发出分支，在颞浅筋膜内行走的血管及分支清晰可见。筋膜瓣以颞浅血管主干为蒂，于耳前切迹处扭转或翻转至乳突腔，可以覆盖上鼓室外侧壁缺损及乳突腔创面。血运良好的筋膜瓣有明显的渗血，其活力最强。当筋膜瓣血管蒂受损，血供不可靠时，应该舍弃不用，以免导致术后感染。Stow等［9］于耳廓后沟外切口切取以颞浅血管为蒂的前蒂颞顶筋膜瓣或以枕血管为蒂的后蒂颞顶筋膜瓣，填塞乳突腔，在外耳道重建方面也取得很好效果。

颞浅筋膜瓣植入乳突腔的意义:①覆盖骨面，为创面上皮化提供最适宜的条件。②填塞乳突尖、窦脑膜角、面神经骨管附近的骨性凹陷。即使因筋膜瓣较小而不能填满乳突尖，也能实现封闭乳突尖的目的，窦脑膜角及乳突尖等隐窝部位可在封闭后机化，用骨粉填塞并非不可或缺［11］。③颞浅筋膜瓣的体积足够大，与耳甲－耳道皮瓣联合应用，可以将乳突术腔完全填塞覆盖，消除凹陷而且不遗留骨面。当乳突腔较大，耳道皮瓣难以直接与乳突后壁紧密接触时，筋膜可起到衔接皮瓣与骨壁的作用。④颞浅筋膜瓣自带血供，有较强的生命力，预防感染的能力强。

综上所述，采用的耳甲－耳道皮瓣及带蒂颞浅筋膜瓣修复中耳乳突创面、同时完成耳甲－耳道成形的方法，对各种大小的乳突腔均适用。新形成的外耳道扩大，保持了规则的形状，利于术后观察。皮肤有自洁功能，无需长期的乳突术腔清理［12-14］。采用耳甲腔切口入路具有操作简便的优点，虽然切断了耳甲腔皮肤的连续性，形成新的皮肤创口，有暴露耳廓软骨之虑，但只要遵守无菌操作，保持术腔清洁，感染是完全可以避免的。本研究结果表明，耳甲－耳道皮瓣联合颞浅筋膜瓣在完壁式乳突根治术中应用可以同时完成乳突填塞和外耳道成形，术后干耳率高。

［1］Longridge N．Mastoid obliteration with the modified Hong Kong flap［J］．J Otolaryngol Head Neck Surg，2011，40(3):277-280．

［2］Hung T，Leung N，van Hasselt C A，et al．Long-term outcome of the Hong Kong vascularized，pedicled temporalis fascia flap in reconstruction of mastoid cavity［J］．Laryngoscope，2007，117(8):1403-1407．

［3］王文，周勤，伍春霞，等．完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术与开放式鼓室成形术的比较［J］．中华耳科学杂志，2008，6(2):190-193．

［4］朱兴中，孙军，张健，等．耳后带蒂肌骨膜瓣行软壁式耳道成形术修复乳突根治术腔［J］．中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(3):179．

［5］Lee W S，Kim S H，Moon I S，et al．Canal wall reconstruction and mastoid obliteration in canal wall down tympanomastoidectomized patients［J］．Acta Otolaryngol，2009，129(9):955-961．

［6］方瑾，钱林荣．耳后带蒂肌骨膜瓣及骨粉填充术在开放式改良乳突根治术中的应用［J］．浙江实用医学，2008，13(5):327-328．

［7］黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学［M］．北京:人民卫生出版社，1998:871-873．

［8］孔维佳，汪吉宝，张甦琳．扩大耳后带蒂肌骨膜瓣—耳道皮瓣复合瓣开放式改良乳突根治术腔填塞术［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(7):487-490．

［9］Stow N W，Gordon D H，Eisenberg R．Technique of temporoparietal fascia flap in ear and lateral skull base surgery［J］．Otol Neurotol，2010，31(6):964-967．

［10］Haginomori S，Nonaka R，Takenaka H．Canal wall-down tympanoplasty with soft-wall reconstruction using the pedicled temporoparietal fascial flap:technique and preliminary results［J］．Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117(10):719-726．

［11］Ramsey M J，Merchant S N，McKenna M J．Postauricular periosteal-pericranial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy［J］．Otol Neurotol，2004，25(6):873-878．

［12］戴朴．乳突手术的演化史和完壁式乳突根治术［J］．中国医学文摘:耳鼻咽喉科学，2008，23(4):187-188．

［13］何英，梁勇，刘小龙，等．完壁式乳突根治鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(16):740-741．

［14］程良军，庞太忠，刘冰，等．完壁式乳突根治并鼓室成形术治疗中耳炎临床观察［J］．济宁医学院学报，2008，31(2):134-135．

Application of Auricular Concha-meatal Flap and Superficial Temporal Fascial Flap in Canal Wall-Down Tympanomastoidectomy

XU Zhi-yong，WEI Fang-fang，HAO Jian-hai，AN Yong-ming，HAI Zhan-bing(Department of Otolaryngology，the 251stHospital of PLA，Zhangjiakou，Hebei 075000，China)

Objective To explore the effect of auricular concha-meatal flap and superficial temporal fascial flap in canal wall-down tympanomastoidectomy．Methods 28 patients with chronic otitis media underwent canal wall-down tympanomastoidectony，and were repaired by auricular concha-meatal flap and superficial temporal fascial flap．Results All cases obtained dry ear at 3-4 weeks．No recurrence，epithelium accumulation or mastoiditis was observed in 22 patients during the follow-up of 6-19 months．Conclusion The procedure of auricular concha-meatal flap and superficial temporal fascial flap can tamponade mastoid cavity and reconstruct ear canal wall simultaneously．Mastoid outlinization，aseptic technique and protection of superficial temporal vessels are the key points for a successful operation．

Otitis media;Tympanomastoidectomy;Surgical flaps;Reconstructive surgical procedures

R764．2;R764．92

A

2095-140X(2012)08-0043-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2012．08．013

2012-05-18 修回时间:2012-05-31)

075000河北张家口，解放军251医院耳鼻咽喉科