彭 晟，顾 晔，胡立群，白玉鹏，余德龙

（华中科技大学同济医学院附属普爱医院，湖北 武汉 430030）

冠脉造影在急性冠脉综合征介入的应用价值

彭 晟，顾 晔＊，胡立群，白玉鹏，余德龙

（华中科技大学同济医学院附属普爱医院，湖北 武汉 430030）

＊通讯作者

冠状动脉无复流（No-Reflow Phenomenon）是指指PCI后冠状动脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流明显减慢（TIMI 0-1级），冠脉所支配的心肌灌注不足的一种现象。它一直被认为是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）病人介入治疗后，血流仍不能完全恢复的一个严重并发症［1］。ACS患者PCI术后无复流现象的出现使患者死亡、再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率大幅增加。而冠状造影在冠状动脉无复流诊断、治疗效果以及预后具有重要的应用价值。本研究旨在评价冠脉造影在药物治疗急性冠脉综合征介入术后发生无复流时应用的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年6月至2011年7月，我院心血管内科收治的ACS患者行PCI治疗且术中出现无复流现象的患者按随机数字法随机分为维拉帕米组（30例）和硝普钠组（32例）。两组均排除给予血小板GPII b／Ⅲa受体拮抗剂治疗者。2组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组患者冠状动脉介入术前基线资料的比较

1.2 方法

硝普钠组：经导引管内注入硝普钠50μg（稀释量为20μg／ml），可反复注射达总量200μg，10min内再次行冠状动脉造影（CAG）检查，观察TIMI血流分级并计算校正的TIMI计帧数（CTFC）。维拉帕米组：经导引导管冠状动脉内注射维拉帕米200 μg，30min后再次行CAG检查，观察TIMI血流分级并计算CTFC，两组围手术期给予常规抗凝、抗血小板治疗。2组均给予阿司匹林300mg，1次／天，口服；氯吡格雷300mg，首剂口服，继之150mg，1次／天，口服；依诺肝素4000U，2次／天，皮下注射，5－7天等常规治疗。术前2组均未给予血小板GPII b／Ⅲa受体拮抗剂治疗。

冠脉造影采用Judkins法，经桡动脉或股动脉。采用改良Genisi方法［2］行冠脉病变积分。评分系统对主要冠状动脉病变程度进行定量评定，冠脉病变程度的最终积分为各支血管积分之和。

1.3 PCI术中无复流的判定标准

在介入治疗时血管造影显示靶血管前向血流TIMI≤2级，排除冠脉机械性梗阻（急性闭寨、残余狭窄、严重夹层、高度痉挛或血栓形成等）存在。血管造影显示靶血管前向血流TIMI 3级为正常血流。

1.4 观察指标

TIMI血流分级，CTFC，7天后左心室射血分数，30天内的主要不良心血管事件（MACE）发生率（死亡、发生非致命的心肌梗死、发生非致命的脑血管事件）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组CAG结果

硝普钠组冠状动脉内给药后TIMI 3级者22例，获得率为68.7%；维拉帕米组冠状动脉内给药后TIMI 3级者10例，获得率为33.3%。硝普钠组高于维拉帕米组（P＜0.05）。硝普钠组冠状动脉内给药后CTFC数值低于维拉帕米组（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组患者冠状动脉内用药前后CTFC改变及TIMI血流的比较

2.2 2组术后7天左心室射血分数、30天内MACE发生率比较

硝普钠组术后7天左心室射血分数高于维拉帕米组（P＜0.05），硝普钠组与维拉帕米组30天内MACE的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 两组患者术后7天左心室射血分数及30天内MACE比较

3 讨论

PCI术后发生无复流意味着心肌组织灌注异常，与PCI术后并发症发生率升高相关。其短期危害表现为ST段改变，新的Q波出现，胸痛及血流动力学恶化，长期危害在于延缓心肌血流的恢复，心梗后并发症发生率高，促使心室重构［3］。

无复流现象的发生是一个多因素的复杂过程。冠脉微循环障碍（微栓塞、微血管痉挛、微血管结构破坏）是无复流现象的主要发病机制［4］。根本上治疗无复流，就必须早期完全地建立再灌注，减轻微循环障碍，而微血管痉挛被认为是重要和最有可逆性潜力的因子。冠状动脉造影能直接显示冠状动脉狭窄的位置、程度和范围，对冠心病的诊断有较高的敏感性和特异性，为诊断冠心病的金标准。硝普钠作为NO直接供体，其治疗无复流现象的价值近年来受到关注。其主要作用机制是通过NO的产生以及后者产生的血管效应。

NO是内皮细胞衍生舒张因子，具有多种血管功能［5］。首先，NO是阻力小动脉循环的有效扩张剂，可通过冠脉微循环调节冠脉血流；其次，NO可抑制靶病变血管床的血小板聚集；再次，NO可抑制多核中性粒细胞向冠脉内皮细胞的粘附与聚集，减轻内皮炎症。因此，硝普钠作为NO供体，可以扩张微血管，抑制中性粒细胞向冠脉内皮细胞的粘附与聚集，从而在无复流时发挥有益的影响。

Hillegass［6］首次报道在临床上对无复流应用硝普钠直接冠脉注射时发挥有益的影响。Barcin等［7］研究发现联用腺苷和硝普钠治疗无复流比单独应用腺苷治疗无复流更有效。Pasceri等［8］也发现冠脉血流重建术后急性心肌梗塞患者接受硝普钠治疗，可成功逆转无复流现象。在本研究中，我们观察到，ACS患者在PCI术中出现无复流后，单独冠状动脉内注射硝普钠可以使68.7%的患者TIMI血流明显改善，同时提高心肌收缩力，提示冠状动脉内应用硝普钠与维拉帕米比较，可以增加无复流患者心肌水平的有效灌注，减少术后冠状动脉微循环障碍及明显改善左心功能。这与硝普钠是NO的直接供体，不需细胞内代谢即可产生NO［5］，即硝普钠不需要微血管平滑肌细胞的代谢即可产生NO，从而在无复流发生、冠脉微循环内皮细胞发生严重破坏时仍可以发挥其扩张微血管、减轻内皮炎症的作用，从而改善PCI术后无复流患者的预后。硝普钠组与维拉帕米组比较30天内的MACE发生率无差异，证实硝普钠的应用对于PCI术后无复流是安全。然而它的使用时机、剂量及与其他措施的联用等问题的解决，仍需要进一步基础研究的支持及大规模临床试验的证实。因此，冠脉造影能有效地指导急性冠脉综合征介入后的药物治疗，冠状动脉内注射硝普钠治疗ACS介入术后无复流患者是有效和安全的。

［1］Rezkalla SH，Kloner RA.Coronary no-reflow phenomenon：from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72：950.

［2］Marwick T，Dhondt AM，Baudhuim T，et al.Optimal use of dobutamine stress for the detection andevaluatin of coronary artery disease combination with echocardiography orscintinraphy，or both［J］？J Am Coll Cardiol，1993，22：159.

［3］Brosh D，Assali AR，Mager A，et al.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality［J］.Am J Cardiol，2007，99：442.

［4］Giampaolo Niccoli，Francesco Burzotta，Leonarda Galiuto，et al.Myocardial No-Reflow in Humans［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54：281.

［5］Bates JN，Baker MT，Guerra R Jr，et al.Nitric oxide generation from nitroprusside by vascular tissue：evidence that reduction of the nitroprusside ion and cyanide loss are required［J］.Biochem Pharmacol，1991，42：S157.

［6］Hillegass WB，Dean NA，Liao L，et al.Treatment of no-reflow and impaired flow with the nitric oxide donor nitroprusside following percutaneous coronary interventions：initial human clinical experience［J］.J Am Coll Cardiol，2001，37：1335.

［7］Barcin C，Denktas AE，Lennon RJ，et al.Comparison of combinationtherapy of adenosine and nitroprusside with adenosine alone in the treatment of angiographic no-reflow phenomenon［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2004，61：484.

［8］Pasceri V，Pristipino C，Pellicia F，et al.Effects of nitric oxide donor nitroprusside on no-reflow phenomenon during coronary intervention for acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2005，95：1358.

1007－4287（2012）10－1881－03

2011－09－22）