张春蕾，崔 燕，杨 辉

（吉林大学第二医院 心血管内科，吉林 长春 130041）

糖耐量受损急性冠脉综合征患者血清同型半胱氨酸、C反应蛋白水平的研究

张春蕾，崔 燕＊，杨 辉

（吉林大学第二医院 心血管内科，吉林 长春 130041）

目的 探讨同型半胱氨酸、C反应蛋白在不同糖耐量的急性冠脉综合征（ACS）患者血清中的变化及其相关性，以探讨急性冠脉综合征在合并糖耐量受损情况下，促发动脉粥样硬化斑块破裂，引发临床事件的可能机制，为及时、有效地干预糖耐量受损患者急性冠脉事件提供新的评价指标。方法选择急性冠脉综合征（ACS）患者89例，根据不同糖耐量水平分为：对照组－糖耐量正常组（NGT组）（29例）；2型糖尿病组（T2DM组）（30例）；糖耐量受损组（IGT组）（30例）。分别检测血清中同型半胱氨酸、C反应蛋白水平。结果①与NGT组相比，伴IGT组和T2DM组的ACS患者HCY、CRP显著升高，P＜0.05。②T2DM组血清HCY、CRP水平高于IGT组，但无统计学意义 （P＜0.05）；③HCY、CRP与 HOMA-IR存在正相关（r值分别是0.328、0.362，P＜0.05），HCY、CRP之间存在正相关（r值是0.276，P＜0.05）。结论①2型糖尿病与糖耐量受损的ACS患者较糖耐量正常的ACS患者具有更明显的炎症反应。②胰岛素抵抗是引起斑块不稳定性增加的因素之一。③HCY、CRP在ACS合并胰岛素抵抗时呈正相关，共同促进糖耐量受损患者ACS的发生。

急性冠脉综合征；同型半胱氨酸；C反应蛋白；2型糖尿病；糖耐量受损

（ChinJLabDiagn，2012，16：1826）

近年来有研究表明，C反应蛋白（CRP）及同型半胱氨酸（Hcy）与动脉粥样硬化（AS）相关，被认为与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病的发生、发展和预后有着密切的关系，它们几乎贯穿动脉粥样硬化发生、发展乃至斑块破裂的全过程，在预测斑块稳定性上有着较高的敏感性和精确性［1，2］。Hcy升高，形成同型半胱氨酸巯基内酯，可与低密度脂蛋白形成复合体，被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，构成新生的动脉粥样硬化斑块［3］。本文旨在观察糖耐量受损（IGT）的急性冠脉综合症（ACS）血清中CRP、Hcy的比值水平并探讨其与ACS的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例来源 选取吉林大学第二医院心血管内科2009年1月至2011年1月的住院患者，经冠脉造影证实为急性冠脉综合征患者共89例。入选患者根据不同糖耐量水平进行分组，空腹血糖＜7.0 mmol／L的患者于清晨空腹状态下行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），将研究对象分为如下3组：（1）对照组－糖耐量正常组（NGT组）（29例）：空腹血糖＜7.0mmol／L，OGTT 120min血糖＜7.8 mmol／L；（2）糖耐量受损组（IGT组）（30例）：空腹血糖＜7.0mmol／L，OGTT 120min血糖＞7.8 mmol／L，但 ＜11.1mmol／L；（3）2 型 糖尿病 组（T2DM 组）（30 例）：空 腹 血 糖 ≥7.0mmol／L 和（或）OGTT 120min血糖≥11.1mmol／L。三组患者在年龄、性别、体重方面均相匹配。

1.1.2 排除标准 入选病例均排除近期内行大型手术或严重创伤、自身免疫系统疾病、感染性疾病，及严重的恶性肿瘤或肝肾功能损害者。

1.2 研究方法患者入院就诊时对其仔细询问病史，体格检查，测血压；所有患者禁食12小时以上取清晨静脉血进行同型半胱氨酸、C反应蛋白检测。CRP采用颗粒增强的免疫散射比浊法，试剂盒由Beckman Coulter公司出品的Beckman Coulter CRP试剂。Hcy采用免疫比浊法测定，试剂盒由北京九强生物技术股份有限公司提供的同型半胱氨酸检测试剂盒（酶法）。

1.3 统计学处理采用统计软件SPSS13.0进行数据统计分析。数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析，多个指标间相关性分析采用直线相关分析，以P＜0.05（双侧）为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料所有收集病例的一般情况（见表1）。从表1可以看到以下两个结果：三组间基线资料中，性别构成、年龄、TC、LDL、HDL均相匹配，统计学无显著性差异（P＞0.05）。

表1 急性冠脉综合征不同糖耐量水平患者一般情况

2.2 3组患者胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、血清Hcy、CRP浓度测定结果与NGT组相比，IGT组和T2DM组的ACS患者HCY、CRP显著升高，P＜0.05。T2DM组血清HCY、CRP水平高于IGT组，但无统计学意义 （P＞0.05），见（表2）。

表2 3组患者胰岛素抵抗指数、Hcy、CRP的比较

2.3 各因子间相关性急性冠脉综合征Hcy、CRP与 HOMA-IR 存 在 正 相 关 （r值 分 别 是0.328、0.362，P＜0.05），Hcy、CRP之间存在正相关（r值是0.276，P＜0.05）。说明在IGT合并ACS患者中C反应蛋白与同型半胱氨酸有相关性，（见表3）。

表3 各因子间相关性

3 讨论

研究发现，CRP是机体受到损伤或发生各种急慢性炎症后的一种敏感的急性期反应蛋白，临床研究中往往将CRP水平作为体内亚临床炎症的标志物。急性冠脉综合征患者的血清CRP水平高，提示这类患者的非特异性炎症反应更严重。包含CRP在内的炎性蛋白水平升高，引起多种途径对内皮功能的损伤。目前有数据分析显示，CRP水平越高冠状动脉存在严重病变的危险越大。CRP能够更好的反应心血管疾病情况，被认为是可以预测心血管风险和事件的独立预测因子［4－6］。2003年美国疾病控制中心（CDA）和美国心脏协会（AHA）联合发表的“炎症标志物与心血管疾病指南”，其中推荐应用CRP作为冠心病的一个危险标记物。2004年，CDA和AHA再次发表“炎症标志物与心血管疾病”的联合声明，认为CRP在缺血性心脏病中是一种可靠和重要的标记物，CRP与ACS患者近期和远期预后密切相关。随着对ACS的深入研究，炎症在ACS发生、发展中的作用受到人们的重视。CRP浓度升高与动脉粥样硬化形成过程密切相关，CRP升高可激活补体系统，促进炎症反应，导致血管壁的损伤，也可使冠状动脉粥样斑块不稳定、斑块破裂形成血栓，这是ACS发生的多数机制之一，因而CRP升高被视为冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的标志之一［7－9］。C－反应蛋白水平增高可以预测急性心脏事件。CRP被认为是心血管事件发生的独立预测指标，降低CRP被认为是ACS患者的治疗目标之一。本研究结果显示，与NGT组相比，伴IGT组和T2DM组的ACS患者CRP显著升高，P＜0.05。提示CRP参与IGT合并ACS患者动脉粥样硬化斑块由静止状态向活动状态转化，导致斑块破裂的过程。

同型半胱氨酸是一种普通的氨基酸（构造蛋白质的一种），存在于血液中。血液中高含量的同型半胱氨酸与心脏和血管疾病的早期发展是有关系的。对于正常人群血液中同型半胱氨酸含量的化学分析始于19世纪70年代。基于这个方法开展的同型半胱氨酸增加与心血管疾病之间的关系的研究是在70年代末80年代初开始的。在过去的几十年间，随着检测同型半胱氨酸技术的改进，在同型半胱氨酸方面的研究也取得了长足发展。迄今为止，20多项临床研究，超过1800多名患者参与的临床试验已经证明了血液中同型半胱氨酸含量的增加是早期心血管疾病的一个危险因素。HCY损伤内皮细胞后，促进平滑肌细胞增生，改变血液系统的抗凝状态及血小板功能，促进低密度脂蛋白的氧化等，参与了动脉粥样硬化斑块形成的各个阶段，而降低Hcy水平可以减少心血管病的死亡率［10，11］。据报道，同型半胱氨酸与心血管疾病有密切的关系，体内高同型半胱氨酸浓度被视为心血管疾病的独立危险因子［12－14］，它会造成血管内皮细胞的损伤而导致炎症，并刺激血管内皮细胞增生，进而造成管腔的狭窄，增加血栓形成的机率从而导致心血管疾病或中风的发生［15－17］。本试验结果显示，与NGT组相比，伴IGT组和T2 DM组的ACS患者HCY显著升高，P＜0.05。提示Hcy升高可能参与了糖代谢异常合并ACS患者动脉粥样硬化斑块由静止状态向活动状态转化，导致斑块破裂的过程。HCY不仅与ACS发生、发展有直接关系，而且是促使ACS病变发生、发展的重要因素，高HCY血症是ACS患病的一个危险因素［18］。寻找和研究降低 HCY的治疗方法，有助于预防冠心病，降低冠心病发病率及死亡率。检测血HCY对预防和诊治ACS具有重要的临床价值。

ACS的发生是冠心病一种严重的临床表现，传统的冠心病危险因素包括血脂异常、高血压、吸烟等等，近年来人们越来越重视糖代谢异常，冠心病的发生、发展与糖代谢异常有密切联系，血糖升高被视为冠心病的重要危险因素［19，20］。有关研究显示即便是轻微的升高，对于ACS患者有着重要的临床意义，同时对ACS的预后有着重要的影响［21］。

IGT患者患ACS的相对危险度明显增高。大量的病例对照和前瞻性流行病学资料研究表明，IGT是ACS的独立危险因素之一，与非糖尿病患者相比，IGT的人群ACS的患病机率升高，并且病情恢复较慢。有研究表明在IGT阶段，大血管疾病的发病率就有明显的增加，其机制可能与波动性高血糖、胰岛素抵抗、吸烟等多种因素有关［22］。

糖耐量受损与血管内皮细胞的功能受损有关，随着患者血糖的不断升高，血管内皮功能受损情况逐渐加重，胰岛素抵抗、氧化应激、高血糖及慢性炎症等多种因素相互累加、相互影响，使动脉粥样硬化的病理改变不断进展，最终将导致心血管事件的发生。国外文献报道，OGTT检测与空腹血糖相比，能更好地提示糖调节受损或糖尿病的存在，如果仅行空腹血糖检测，可能会有2／3的卒中后高血糖患者被漏诊［23］。葡萄糖耐量试验负荷后2h血糖异常升高将导致蛋白质糖基化，可激活凝血机制引起一过性高血液凝固状态［24］，从而加速动脉粥样硬化斑块的形成和发展。随着动脉粥样硬化斑块的发展导致血管管腔狭窄，所支配区域出现血供不足，一旦斑块破裂脱落会进一步导致血管闭塞。

血糖水平升高会使血管内皮细胞产生应激反应，可导致内皮一氧化碳（NO）生成减少，直接或间接影响NO的利用，从而逐渐导致冠状动脉粥样硬化的形成。另外，高血糖激活蛋白激酶C，终末蛋白质糖基化［25］，通过趋化和活化单核巨噬细胞，激活转录因子NF-KB，促进细胞因子和组织因子的释放，灭活一氧化氮和产生氧自由基等途径，使超氧阴离子产生增多，导致血管平滑肌细胞受损。一旦富含巨噬细胞的脂肪纹形成，动脉中层血管平滑肌细胞迁移到新产生内膜病变处并增殖，诱发动脉粥样硬化病变的形成，并使斑块稳定性下降而发生心血管事件［26］。大量流行病研究和临床试验证实，餐后高血糖是心血管并发症和死亡的高危因子，餐后高血糖可引起血管收缩和血管通透性增加，血管内皮细胞粘附性增加，造成血管损害［27］。有关研究表明，与空腹血糖相比，餐后2小时的血糖预测未来心血管事件的价值更高。心血管病猝死的危险性随餐后2小时血糖水平升高而上升，餐后的高血糖与心血管事件及伴随死亡率危险性之间有独立的相互关系［28］。

本实验结果显示IGT合并ACS患者血清CRP、Hcy水平显著升高，上述二种指标均为冠心病的危险因素，积极寻找降低CRP及Hcy的治疗手段，并早期干预糖耐量异常会降低心血管事件的发生，并改善ACS患者的预后。

2型糖尿病与糖耐量受损的ACS患者较糖耐量正常的ACS患者具有更明显的炎症反应；胰岛素抵抗是引起斑块不稳定性增加的主要因素；hcy、CRP在ACS合并胰岛素抵抗时相互影响，共同促进ACS发生、发展。

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The Study of Serum Homocysteine and C-reactive Protein Levels in Acute Coronary Syndrome Patients with Impaired Glu- cose Tolerance

ZHANGChun-lei，CUIYan，YANGHui.（TheSecondHospitalofJilinUniversity，Changchun130041，China）

ObjectiveTo investigate the change and relationship of serum homocysteine（HCY）and c-reactive protein（CRP）levels in acute coronary syndrome（ACS）patient with impaired glucose tolerance（IGT）.Methodsthe levels of HCY and CRP in 89ACS patients were determined.And the patients were divided into three groups by different glucose tolerance.They are NGT group，IGT group and T2DM group.Results①Compared with NGT group the levels of HCY and CRP in ACS patients with IGT group and T2DM group were significantly higher.②Although the levels of HCY and CRP in T2DM group were higher than the IGT group，but have no statistically difference（P＞0.05）.③The levelsofHCY，CRPandHOMA-IRinACSpatientsarecloselyrelated.Conclusion①Inflammation in ACS patient with IGT and T2DM group is more notable than the NGT group.②Insulin resistance is a major factor lead to increase instability of atherosclerosis plaque.③Both HCY and CRP promote the process of ACS.

acute coronary syndrome；homocysteine；c-reactive protein；impaired glucose tolerance；type 2diabetes mellitus

R541

A

1007－4287（2012）10－1826－04

＊通讯作者

2011－06－30）