徐勇士 龙运志 陈露 凌晓明

复杂性肝内胆管结石是临床上常见的一种肝胆疾病，当前很多研究发现，纤维胆道镜在复杂性肝内胆管结石的治疗中可以降低残石率，解除胆管狭窄，因此在临床上被越来越多的一线工作者应用并推广。现将我院利用纤维胆道镜治疗68例复杂性肝内胆管结石患者的临床经验简述报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男45例，女23例，年龄为19～46岁，平均35.5岁。均有不同程度的右上腹部疼痛、发热、寒战等症状，26例同时伴有黄疸。所有患者术前均完善了B超、CT等相关检查确诊为肝内胆管结石，部分患者还行MRI进一步确诊。其中单纯左肝内胆管结石31例，右肝内胆管结石18，左右肝内胆管均有结石10例，合并胆管狭窄9例，合并肝外胆管结石20例。

1.2 方法 完善术前准备后，行传统的开腹胆总管切开术，用传统取石器械尽可能的取尽结石，再由胆总管切口处放入纤维胆道镜行探查术，主要探查肝内胆管内结石的位置、数目以及胆管狭窄的位置和程度。为了探查清楚，降低残石率和复发率，术中往往是边探查边取石边扩张狭窄部位。取石法:常规的主要有导向钳夹法、石篮法、活检钳钳碎法等，首先是在胆管镜直视下确定结石位置，估计大小，用取石钳顺着胆管走形伸入管内直接取石，对于稍大的结石可以先用取石钳夹碎再取出。对于位于二级及以上的胆管结石，胆管本身就较窄，常常又合并胆管狭窄，取石钳通常无法伸入，可先行胆管扩张再取石。胆管扩张方法较多，可以利用纤维胆道镜本身去扩张，也可以用活检钳扩张或撕破引起狭窄的黏膜等。待胆管狭窄解除后，使用石篮、活检钳等取石，也可以多种取石法联合应用。对于探查发现中、重度肝内胆管段状狭窄、末端胆管广泛结石或肝萎缩者及对肝内胆管肿物行病理检查提示恶变者(胆管癌)可行肝叶或肝段切除术[1]。对Oddi括约肌收缩功能好，无I、Ⅱ级胆管狭窄的肝内胆管结石，取石后行T管外引流术;对肝门部胆管狭窄广泛切开而无法修复、Oddi括约肌开口狭窄和开口关闭不全以及合并胆管组织恶变者，行胆肠内引流术[2]。

术后6～8周行“T”管胆道造影或B超检查，对于发现有结石残留的患者，再行纤维胆道镜探查取石，此时无需再次开腹，从T管瘘道置入胆道镜即可。再次取石多采用石篮法，取石后注意仍需经过瘘道放入与前次相同型号的引流管引流，保持引流通畅。

1.3 统计学方法 本次实验数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

传统取石组:切开胆总管用传统取石器取石，未置入胆道镜前。

术中行胆道镜组:在传统取石基础上置入胆道镜探查取石。

术后再行胆道镜取石组:术后6～8周行T管造影发现有残石，再行胆道镜下探查取石。

表1 残石率对比表(例，%)

3 结论

复杂性肝内胆管结石是临床上常见的一种肝胆疾病，但由于其牵涉到三级胆管，结石分布广泛，往往又合并胆管狭窄，而成为临床上一大难题。目前治疗以手术为主，但既往传统手术方式-单纯胆囊切除加胆总管切开取石术手术局限性大，不仅无法处理二级及以上的胆管结石，而且对于合并的胆管狭窄也束手无策，最终造成残石率、复发率高。如复发需再次手术，一方面给患者带来更大的身体和心理创伤，另一方面手术的风险和复杂性随之升高，容易引起并发症甚至死亡。随着科技的进步，纤维胆道镜的应用逐渐取代了传统手术方式，并取得了不错的效果。本实验中术中行胆道镜取石的取石率明显高于传统取石方式，并且术后残石患者再行镜下取石最终残石率仅为5.88%。在肝内胆管结石患者中，还发现很多都伴有胆管狭窄，因此治疗的关键就不再是完全取尽结石，而是解除胆管狭窄以便建立通畅的引流渠道，这样才能从根本上降低残石率。术中行纤维胆道镜取石治疗的优势在于方便医生选择正确的手术方式，可使大部分患者既能根治病因，又能简化手术达到微创效果，特别是在降低手术残石率方面，有着独特的疗效。另外术后纤维胆道镜治疗对降低肝内胆管结石最终残石率和提高远期疗效有极为重要的意义，对术前和术中未能彻底治疗的病例，可有效弥补手术治疗的不足[3]。

[1]周任，等.纤维胆道镜在治疗肝内胆管结石中的应用.中国内镜杂志，2008，14(5):533-536．

[2]李绍强，赖佳明，梁力建，等.胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用.中华肝胆外科杂志，2004，l0:739-742．

[3]赵满国，等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石126例临床分析.卫生职业教育，2009，27(16):145-146．