王志华

（上海市闸北区中心医院心内科 上海 200070）

急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)是在冠状动脉粥样硬化斑块形成的基础上，出现斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS是一组严重进展性的疾病谱，包括不稳定性心绞痛（UA）、ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和心脏性猝死。

全球每年约有1900万人死于心脏疾病，而ACS为其最主要的临床类型。相当一部分的ACS患者发病之初是在社区卫生服务中心就诊的，如果患者在UA的前驱期就得到治疗， STEMI死亡率可以下降50%，ACS患者的社区早期诊断治疗意义重大。社区的早期诊断和处理的意义有几个方面：尽快识别ACS的患者并可以进行初步的处理；缩短病人在院外的转运及门到治疗（Door-to-Treatment）的时间；减少漏诊、误诊和诊断延误，改善患者预后；避免过度诊断和治疗，节约医疗资源和成本。

1 社区条件下如何尽快确立ACS的诊断

1.1 通过病史寻找提示ACS的胸痛特征[1]

1）发作性胸痛，呈压榨样、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；2）无法解释的上腹痛或腹胀；3）放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂；4）胸部不适伴恶心和（或）呕吐；5）伴持续性气短或呼吸困难；6）伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；7）伴大汗。

在诊断过程中要注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型；应除外创伤导致的胸痛；分诊护士应对有上述胸痛症状的患者立即给予心电图（ECG）检查。

1.2 根据非典型的胸痛特征做出鉴别诊断

1）胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关；2）胸痛与转动身体或按压身体局部有关；3）持续时间很短（＜15s）。

在诊断过程中要注意：非典型胸痛不能完全除外ACS；传统的危险因素预测急性缺血的价值有限，其价值低于临床症状、心电图发现和心肌标志物。

临床可通过病史、症状、体格检查、ECG及心肌坏死标志物等检查诊断ACS。该病应与主动脉夹层、张力性气胸和肺栓塞等疾病鉴别。ACS患者可有典型的ECG及心肌坏死标志物变化。

1.3 心电图观察ACS病情发展过程中ECG的变化

1.3.1 超急性期

发生于冠状动脉闭塞10 min 至数小时内，ACS的典型改变是巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高，此时易出现室性心动过速或心室颤动，若处置不当极易发生猝死。

1.3.2 急性期

历时数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲，到出现坏死性Q波，最后至ST段恢复到等电线而T波倒置。

1.3.3 亚急性期

在发病数天至数周后，表现为病理性Q波，T波逐渐恢复或表现为慢性冠状动脉供血不足，如ST段升高持续6个月以上，可能合并心室壁瘤。

1.3.4 陈旧期

ECG仅残留病理性Q波，若为小面积心肌梗死，可不遗留病理性Q波。

需要注意的是：老年患者症状不典型，可表现为突发休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛、呕吐或原有高血压但无原因性血压突然降低，需作心电图检查。而对于胸痛或胸闷较重且持久的老年患者，即使ECG无特征性改变，也应考虑ACS的可能，短期内进行复查。心血管疾病高危患者，平时的健康档案应该建立心电图的资料。过去ECG可有助于对比动态变化，尤其胸痛患者新出现的完全性左束支传导阻滞或左前分支传导阻滞有重要的诊断意义。

1.4 心肌标志物检测协助诊断并可用于危险分层

CK-MB和（或）肌钙蛋白（TnT）升高具有确立诊断价值，要尽快进行疑诊患者心肌标志物检测[2]。最早在发病4～6 h开始升高，因此需要注意阴性结果是否因检测过早有关。对于高度疑诊ACS的患者，最早可以在阴性结果4 h以后复查。

在社区的条件下，尽快识别和诊断ACS患者最重要的是依靠病史，除重视了解冠心病易患因素外，更要针对胸痛等特征性症状进行问诊，常常可以得到有诊断价值的线索。心电图是具有确立诊断意义的检测方法，除了要熟悉不同时期的演变外，还要重视对比动态变化的过程，平时针对心血管疾病高危患者建立健康档案，也可以为动态观察，快速诊断提供资料。心肌损伤标志物检测同样具有确立诊断的意义[3]，但应该熟悉其影响因素、升高及下降的时间规律，以免因过度依赖标志物的检测，延误了后续治疗、转诊的时机。

2 社区条件下ACS的治疗

ACS是冠心病患者的不稳定状态，90%的ACS是不稳定斑块所致。故其治疗要纠正不稳定斑块与不稳定血流，使患者状态稳定。再灌注时间越早，并发症越少，患者预后越好。

2.1 ACS治疗更强调危险分层

目前，ACS治疗的新观念更强调危险分层，仅高危患者行冠脉造影和血运重建，其他患者可积极抗血小板、抗凝、抗缺血及降脂治疗，以防止不稳定斑块的极度活化。芝加哥大学Sorrentino教授建议，对ACS患者可以进行简单的临床危险分层：

低危病人：1）以前无心绞痛发作， 入院后心绞痛自动消失；2）未用过或很少用抗缺血治疗；3）心电图正常；4）心肌酶正常；5）小于40岁的年轻病人。

中危病人：1）新出现并进行性加重的心绞痛；2）静息状态下出现的心绞痛或持续超过20 min的心绞痛；3)心电图无ST段改变;4)无心肌酶的改变。

高危病人:1)静息性、持续超过20分钟的心绞痛；2)心梗后出现的心绞痛；3)以前应用过积极的抗缺血治疗;4)高龄病人;5)缺血性ST段改变;6)CK-MB和（或）肌钙蛋白（TnT）升高;7)血液动力学不稳定。

2.2 ACS的社区治疗

对于中、低危的患者，可以在有条件的（如具有CCU病房）社区卫生服务中心住院治疗，也可以转到二级医院的专科病房治疗。高危患者尤其ST段抬高性心肌梗死须积极开通血管恢复血流，可通过溶栓、急诊经皮冠状动脉介入（PCI）或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）等使心肌再灌注。指南要求的溶栓时间是入院后30 min内，球囊扩张是入院后90 min 之内。因此，这类患者在社区识别后，在初步处理的同时，立即启动双向转诊的绿色通道，转往最近的、有条件开展急诊PCI治疗的专科，全科医师可以在转诊的同时与专科医师取得联系，减少转院环节花费的时间。

对非ST段抬高的ACS患者禁用溶栓药物[4]。纤维蛋白溶解剂可进一步激活血小板聚集及激活凝血酶，促进血栓加重，导致原来未完全闭塞的冠脉完全闭塞。

不管ST段是否抬高，都可给予患者抗血小板、抗凝等基本治疗，建议立刻嚼服阿司匹林300 mg。对该药过敏者，可以考虑应用氯吡格雷300 mg顿服，以尽快发挥抑制血小板活化，阻断血栓的形成。

还应该立刻开始以下3类药物的治疗：β受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药。循证医学证据均显示，尽早应用这些药物有助于ACS患者预后的改善。由全科医师结合患者的血压、心率、心电图、肝肾功能、全身情况决定药物的应用及剂量，并长期使用。社区全科医师可使用硝酸脂类药物改善血压及心律稳定患者的心肌缺血症状。使用硝酸酯类药物应注意：1)静脉给药时剂量应逐渐上调至症状减轻或出现副反应; 2)短期（24～72 h）持续滴注；3)症状控制后改口服；4)注意耐药现象。

[1] “胸痛中心”建设中国专家共识组. “胸痛中心”建设中国专家共识[J]. 中国心血管病研究，2011，9（5）：325-334.

[2] 徐兴伟. 血清心肌肌钙蛋白I检测对急性胸痛患者的意义

[J]. 现代医药卫生，2008，24(13)：2024

[3] 沈晓丽，邢超，韩莉莉. 缺血修饰白蛋白对急性心肌缺血早期诊断价值的探讨[J]. 中华心血管病杂志，2007，35(9)：814.

[4] 周毅越. 冠脉综合征的诊断和处理[N]. 中国医学论坛报，2011-09-23（5）.