新乡医学院第一附属医院神经内科 翟锴华 王建玲 贾爱兰

新乡医学院第三附属医院诊断学教研室 刘伯语

临床教学是理论基础知识和实际临床知识如何融会贯通的过程，是医学生向一名合格医生的重要过渡阶段。随着我国人口结果的老龄化，脑血管病的发病率及死亡率日益提高，实施有效的神经内科临床教学有助于提高神经病学教学质量，提高医务人员的素质，提高医疗水平，提高患者生活质量，减轻国家及家庭负担。这就需要逐步提高临床教学水平。在教学实践中，笔者感到临床教学中常见的问题有以下几个。

一、理论与实践脱节

神经系统疾病需要严格定位诊断，这就要求医学生必须具备扎实的神经解剖学知识，但是神经解剖理论课琐碎、抽象，多数学生学习时一知半解，多在大一学期末为了应付考试不得不死记硬背，间隔3年左右，大五进入临床实习阶段，理论课所学的那些死记硬背的解剖知识已经所剩无几。让实习生根据病史、症状和体征，根据解剖知识去分析病灶位于神经系统某一部位，这无疑是难如登天。再者实习时间短，短时间内要求学生掌握神经解剖，掌握神经系统常见疾病和多发病，要求理论联系实践，并要求实习学生解剖知识联系病人症状及体征，做出正确的判断，只能说这样的要求是天方夜谭！临床上有些实习医师非常喜欢神经病学，对解剖感兴趣，重拾解剖书，多数被众多的神经核团及千丝万缕的传导束挫败，好容易看懂一部分，几天后又遗忘。只有在临床上遇见某种症状，针对此症状在颅内的受损病灶以及其纤维联系，这样才能真正做到理论联系实际，做到临床与基础知识的有机结合。

二、就业形势严峻

近几年，各类医学院校均在大量扩招，入学门槛明显降低，学生素质普遍下降；日益增多的学生带来日益严峻的就业。笔者带教过程中和见习及实习学生交流，发现大部分临床实习的医学生明白实习的重要性及必需性，但是严峻的就业形势迫使他们不得不放弃宝贵的实习机会，四处奔波寻找工作，更多的学生彻底放弃实习，进入教室整日面对考研资料专职考研，形成现在的考研大军。一些同学因医院管理严格不能放弃实习，实习过程中如坐针毡，身在曹营心在汉，应付了事，把实习当做一种负担，一种痛苦，而不是本着学习的态度去面对实习，何谈理论联系实际。在内外妇儿的实习过程中，学生们公认神经内科的实习如坐云端，不知其然，这与神经系统本身疾病有关，神经系统疾病多发病急，但病程长，专业性强，神经系统解剖知识多且复杂，神经系统体格检查繁多、琐碎且需要正确的手法，因此在神经内科的学习过程中就需要实习医师有足够的时间和耐心，但是目前的临床实习流于形式，对神经内科常见病根本不能系统学习，不能掌握神经内科基本操作，毕业后进入工作单位的医学生，势必影响我们国家的医疗质量，继续攻读研究生的医学生也很少能再次经历临床各方面的基础技能锻炼，导致目前硕士和博士科研能力过硬，临床技能及操作环节非常薄弱。

三、医疗环境较差

不利的医疗环境主要有以下3 个方面：第一，病人不配合。作为病人，都希望得到高质量的医疗服务，想得到有经验的医师的诊治，对实习学生的病史采集，经常是爱理不理，或者三言两语，怎么简单怎么表达，能不说就不说，因为患者本就对实习医师存在不信任及抵触心理，神经系统体格检查需要时间较长，暴露部位较多，患者不愿意让实习医师对自己长时间低效率的检查。因此，实习学生可能得到不系统的病史及不全面的体格检查，从而对学生形成片段式的症状及体征。而对那些诊断明确的疾病，患者也不同意让医学生再次对自己进行问诊及体格检查，因为患者认为自己的疾病已经诊断明确，没有必要再重复病史，更不需要让实习学生对自己进行系统的体格检查。第二，带教老师不敢放手，不敢让实习同学进行操作，特别是某些有创操作，存在这种现象主要有两方面的原因：一方面，患者缺乏医学专业知识，不完全了解疾病本身的进程、发展，不知道虽然是实习医师操作，但是是在带教老师的指导下，而且带教老师对其反复讲解，让其多次观察及练习，对其操作的正确性有把握，因此，对教学医院的实习医师根本不接受；另一方面，医学生没有掌握与患者交流的技巧，可能会引起误解。第三，国家政策不利。我国医生保护的法律法规太少，对实习医师更是没有明确的规定，现有的规定多是否定他们进行实习操作，某些条例把一些临床基本操作浮于实习生之上。

四、临床带教教师不合格

合格的带教老师首先要有足够的资历，不但要有扎实的解剖理论知识和熟练的神经内科临床技能，而且还要有足够的精力和时间，可是目前，一方面，许多临床教师都不得不承担着医疗、教学、科研三重任务，一些教师没有足够多的精力和时间指导实习学生；另一方面，近年来逐年的“高校扩招”导致实习学生过多，远远超出带教老师的工作量，以前一个老师代一个同学，目前临床上一个老师带教4～5 个学生，学生们操作机会也在减少。有资历的带教老师时间不能保证，造成没有教学资格的医院或医生参与教学，教学意识及教学经验的缺乏，肯定影响教学质量，影响了神经病学方面的人才培养。

综上，尽管神经内科临床教学中存在各个方面的问题，但临床教学就是发现、提出、分析问题，最终解决问题的过程，只有这样才能使临床教学工作不断提高，逐渐完善临床教学工作。