宋歌

急性胆囊炎病情进展快、病理改变重、临床表现千变万化、手术后并发症多，必须引起临床医生的高度重视。我院自2000年1月～2012年1月共收治急性胆囊炎100例，其中手术治疗28例，保守治疗72例。现就其临床特点作如下分析。

资料与方法

1．一般资料:本组100例中，男28例，女72例，男女比1:3．9;年龄21～88岁，平均年龄54．5岁。

2．临床表现:本组剧烈上腹痛65例，仅有上腹部隐痛不适35例，上腹部有压痛、肌紧张者40例(40%)，黄疸9例(9%)，体温 ＜38℃25例(25%)，38～38．9℃67例(67%)，＞39℃8例(8%)。实验室检查:白细胞总数 ＜10．0×109/L 48例(48%)，＞10．0×109/L 52例(52%)，嗜中性粒细胞 ＜80%64例(64%)。发病至就诊时间＜48h 62例(62%)，＞48h 38例(38%)。

3．合并症:本组49例合并有各种内科慢性疾病，单一内科病者48例，两种者26例，三种及三种以上者3例。其中高血压病20例，冠心病、心律失常9例，高血脂症9例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺气肿(COPD)3例，慢性肾功能不全2例，乳腺癌1例。

4．治疗方法:本组100例，保守治疗72例，手术治疗28例，其中胆囊大部切除术2例，单纯胆囊切除术17例，胆囊切除+胆总管T管引流术8例，胆囊切除+胆总管十二指肠吻合术1例。

结 果

100例患者中治愈99例，死亡1例。病理结果 单纯性急性胆囊炎10例，化脓性胆囊炎10例，坏疽性胆囊炎8例。11例术后出现不同程度的并发症。手术后并发症:并发上呼吸道感染3例，肺炎1例，心功能不全1例，拔T管后致胆汁性腹膜炎1例。本组死亡1例，余均治愈出院。

讨 论

1．急性胆囊炎的病理学基础 急性胆囊炎是一种常见的胆系疾病，根本原因是胆囊管的梗阻，胆囊内压力增高，胆囊粘膜充血、水肿，胆囊内的渗出增加，造成恶性循环，如梗阻不能及时解除，极易发生胆囊坏死、穿孔，尤其是在老年患者，可导致严重的并发症。其中大多数患者是由胆囊结石引起，少数非结石性急性胆囊炎则多由胆囊息肉脱落阻塞胆囊管引起，主要症状是腹痛，严重时可有腹膜炎体征，经过消炎、解痉、止痛等治疗后，约有半数患者可得以控制，获得二期手术的机会;对结石嵌顿的患者，梗阻部位粘膜充血、水肿严重，难以通过非手术疗法得到控制，多数需要急诊手术。

2．非手术治疗许多病人入院后不同意手术，临床多采用保守疗法。应用广谱抗菌素和抗厌氧菌的药物。维持和调节水和电解质的平衡，以及其他支持疗法。另外还可根据病人具体病情，应用中药疗法。临床多见急症、实证，辨证多属肝胆湿热、肝郁气滞和肝郁脾虚等，治疗均应着重疏肝理气利胆，在此基础上，分别配以清利湿热、理气解郁及健脾和胃等法，主要方剂分别为大柴胡汤、柴胡疏肝散及逍遥散。临床每见气机调畅，得嗳气、矢气则胀痛改善，同时大便通下，疼痛更减。临床应用"急则治其标"之法则，抓住"疏"、"通"两大主法，可以达到解痉止痛之目的，也能达到一定的辅助治疗效果。

3．手术时机的选择原则 我们认为应根据患者的病情选择手术时机。对于病情轻的患者尽量先采用非手术治疗，待控制急性炎症后再择期手术，如经非手术治疗16～48h，病情无明显好转或保守治疗期间病情加重，则应急诊手术。对于急性胆囊炎伴有穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆道梗阻等患者需急诊手术。对于单纯急性重症胆囊炎，一般认为发作在72h之内，局部炎症和水肿尚不严重，宜急诊手术。如超过72h，局部组织水肿严重胆囊三角解剖不清，手术难度大，术后并发症多，故应尽可能保守治疗，争取在炎症消退后6～12周再择期手术。对有严重并发症的急性重症胆囊炎，应先经短期积极保守治疗，同时创造手术条件，待并发症好转后再手术。

4．精心选择手术方式预防并发症发生 对急诊手术，应以简单、迅速、安全为原则，挽救患者生命为主要目的;而对择期手术，应以彻底解除病灶，根治病因为目的。有条件的医院可进行磁共振胆胰管成像(MRCP)［1］对临床有较高的诊断价值，对胆囊的条件有一定的预示作用。对急性胆囊炎患者，常规经腹胆囊切除术为首选。由于胆囊炎长期反复发作，胆囊三角粘连严重且多伴有严重心、肺、脑血管疾患，选择腹腔镜胆囊切除术时要严格掌握适应征。若胆囊三角解剖困难，最好采用顺逆结合的方式切除胆囊;对严重的化脓坏疽性胆囊炎因其胆囊三角解剖不清，尤其伴有门脉高压，以及萎缩性胆囊炎，胆石症，胆囊壁变厚、变硬，囊壁失去弹性者，可选取胆囊大部分切除。残留胆囊粘膜可用电凝烧灼刮除或用石炭酸、酒精、盐水依次处理，将胆囊管缝扎。对伴有严重心脑血管疾病，严重心率失常，高血压危象，严重呼吸系统疾病，全麻高危患者或多器官功能不全等不适宜手术者，应采用B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PGCD)，若PGCD治疗24～48h后症状无缓解，应考虑胆道梗阻或潜在感染可能。对于Mirizzi综合征［2］的处理，这是胆囊壶腹或胆囊颈内结石长时间嵌顿、压迫局部引起胆管狭窄、反复发作的胆道感染甚至导致胆囊胆管瘘。此病多发生在有解剖变异基础上。长期炎症反应使Calot三角粘连致密，局部解剖不清，手术极为困难，极易发生胆管损伤。术后并发症有胆漏及胆汁性腹膜炎，这是由于残留部分胆囊壶腹或胆囊管夹闭不全导致术后胆汁从胆囊管残端漏出;或者残留胆囊底体部分囊壁未被处理或处理不当，导致术后黏膜继续分泌黏液;或者术中伤及肝实质引起毛细胆管渗漏或迷走胆管漏等。为预防胆漏的发生，必须妥善处理胆囊管残端，尽可能完全闭合胆囊管，必要时可在胆囊管周围喷洒医用胶封堵创面。残留胆囊床部分囊壁应全面电凝，烧灼并破坏其黏膜分泌功能。一般应常规放置腹腔引流管，作为术后观察腹内有无活动性出血和胆漏的窗口，还可引流出膈下积液、积血，减少膈下感染的发生。胆漏一旦发生，轻者通过适当延长引流管留置时间充分引流多能自愈［3］，重者应尽早手术。

5．加强围手术期处理 首先术前要重视并存疾病的诊断和治疗。在积极的抗感染、抗休克治疗同时早期对各重要脏器进行功能监护及必要的支持，可提高患者对手术的耐受性，减少术中术后并发症。术中做好心电监护，对患者的整体情况有所了解。选择历时短、创伤小又能解决患者基本问题的手术，操作应简练，可在胆囊三角、肠系膜根部及肝胃韧带处局部封闭以减少胆心反射的发生。因切口愈合力差，可行预防性减张缝合。术后密切观察病情变化，注意并发症的发生，利用心电监护，给氧，合理的抗生素，维持水、电解质、酸碱平衡，控制输液速度，鼓励患者咳嗽排痰。早期应用肠外营养支持疗法，一旦肠功能恢复，应经口进食，减少胃肠道并发症的发生。

1 Reimann FM，Friess H．Diagnostics for diseases of the gallbladder and biliary tract from the viewpoint of the internist and surgeon．Demands made on radiological diagnostics［J］．Radiologe，2005，45(11):968，970 －975．

2 Wei Q，Shen LG，Zheng HM．Hand－assisted laparoscopic surgery for complex gallstone disease:a report of five cases［J］．World J Gastroenterol，2005，11(21):3311 －3314．

3 Agarwal N，Sharma BC，Garg S，et al．．Endoscopic management of postoperative bile leaks［J］．Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5(2):273－277．