陈睿

随着现代社会的发展，人类疾病谱以及死亡谱已经发生了显著的变化，与心理、环境、社会相关的慢性病发病率已高达80%，跃居感染性疾病之上，威胁人们身心健康［1］，给社会及患者带来极大的经济负担，耗费较多卫生资源。社区作为基层医疗服务的落脚点，有序开展慢性病防治医疗服务工作，对慢性病患者的预防与保健起到最佳很好的效果。然而，在社区开展预防和控制慢性病任重而道远，医疗部门虽已认识到在社区开展此项工作的艰巨性和重要性，但目前在慢性病管理的控制中，仍然存在一些问题，值得商榷和深入探讨，现仅就管理现状进行分析总结，进而提出一些粗浅之意见与对策，期冀对于社区慢性病管理有所裨益。

社区慢性病健康管理现状及存在问题分析

"合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡"，是世界卫生组织(WHO)提出的人类健康的四大基石，其理念是三级预防管理，一级预防是有效防止慢性病的发生;一旦发现生病给予及时对应的诊断与治疗，使病情稳定，防止或延缓疾病的进展是二级预防;进行坚持长期规范治疗以控制患者病情，改善患者的生活质量，防止伤残和促进功能恢复是三级预防［2］。社区作为基层医疗服务的落脚点，对慢性病的管理及治疗起着很重要的作用，社区内相关医疗服务工作者应严格按照政府对社区卫生工作的相关要求，提供相关慢性病知识的宣传，对患者进行预防宣教、诊断、治疗等服务，应该坚持以一级预防为主，一、二、三级预防相结合的指导原则。但仅就目前而言，在慢性病管理中存在一些问题，以常见几种慢性病为例言之:

1．高血压健康分级管理不规范:目前我们的人口老龄化在加速，同时随着我国社会的发展及生活水平的不断提高，人们不良的饮食习惯及生活方式在增加，高血压患者人数每年呈增加趋势，对广大人们群众的生命健康构成很大威胁，也给我国社会发展带来沉重的经济负担，根据《中国高血压防治指南》要求，社区高血压工作的重点应根据高血压患者血压情况进行分级别管理。一般而言，对一级管理对象(低危患者)，每3个月对其进行血压监测1次，如果在随访观察6个月后，血压仍≥140/90mmHg，方始药物治疗;对二级管理对象(中危患者)，每2个月对其血压进行监测1次，若在随访观察3个月后，其血压仍≥140/90 mm Hg，应开始药物治疗;对三级管理对象(高危和很高危患者)，每1个月对其血压进行监测1次，并立即进行药物医治。目前我国社区对于高血压患者的相关健康管理，大多根据上级主管部门的要求，3个月1次或2个月1次监测血压，且不论患者的血压情况，同时，没有开展其他检测项目，管理不规范，分级管理没有得到彻底执行。

2．糖尿病健康管理重毖后轻惩前:在对于糖尿病的健康管理中，社区服务多是针对已诊断为糖尿病的患者进行管理，而对于糖调节受损则不给予干预治疗。据流行病学资料，在我国糖耐量受损患病率已经为4．76%，且有加速上升趋势。同时明确患糖尿病的人比例高达4．3%，而大多数人糖调节受损者随病情的变化发展，经过一定时间，往往转化糖尿病患者。因此，作为基层的社区卫生服务机构人员在平时糖尿病体查筛查中一旦发现糖调节受损者，应尽早对患者进行糖尿病相关知识的宣传，并登记在册，定期对患者提供健康的生活方式指导，并对其进行日常干预治疗，进行相关血糖检测与分析，预防病情进一步发展，从而减小糖调节受损期者发展变为糖尿病的患者机率，从而有效降低糖尿病的发病率。

3．冠心病健康管理无规律可循:对冠心病患者的规范化管理模式在我国还没有制定统一，社区责任医生对冠心病患者的健康管理无规律可循无章可依。同时，因冠心病患者需要监测指标及用药较复杂，这就需要社区责任医生有较高的临床技能，因此，冠心病健康社区管理更难以开展［3］。一般多为普通管理，即是患者病情、服药情况，1个月随访1次为主要内容，规范性不强，管理的效果也不尽人意，这也就要求我们建立融可行性、实用性以及连续性于一体的规范化冠心病社区医疗指南，迫在眉睫。

原因探讨及对策分析

1．原因探讨

(1)转诊机制不完善，医疗设备需配套:合理利用卫生资源的基础即为慢性病患者的双向转诊，也是为社区居民提供连续服务的重要形式之一。社区卫生服务机构因为脑血流图机、彩超CT等大型先进尖端的现代化设备的匮乏，加上医疗论断设备无法与大医院一起共享，这也给社区慢性病预防工作有效开展带来难度，加上与大医院转诊制度的相对不完善，使得即使可防治的慢性病也是效果不佳，依从性较低。

(2)服务人员不足，临床技能参差不齐:我国社区医院卫生服务人员不足，是目前社区卫生管理中面临的较为严重的问题，有资料显示，目前我国社区的医疗服务中心只有3名医师从事其辖区的慢性病防治工作［4］，而在国外每800人就有1名全科医师在其辖区从事慢性病的预防管理工作。人数的严重不足已彰显，且我国现有的从业人员大多存在职称不高，学历偏低、自身素质相对不高，医疗知识结构不完善等的情况［5］，以致于群众对社区医疗工作者的医疗水平不信任，因而，临床技能培训与提高是重中之重。

2．对策分析

(1)建立完善的转诊制度加强社区慢性病组织体系建设:针对目前存在的问题，制定比较完善的社区医疗机构与大医院之间的相互转诊制度或体系，并成立相对应管理机构，专门负责协调双向转诊中存在的问题，使之成为的长效制度，明确相互间转诊的步骤与条件，使之具有可操作性，加强双向转诊信息的管理，及时沟通并反馈工作中存在的问题，并加以完善，力求形成动态转诊体系及慢性病管理体系。利用好社区卫生服务机构这一基础平台，对其开展慢性病防治工作的方法，方式、技术、信息、组织，实施等各方面工作加以支援与指导，使社区卫生机构成为在慢性病防治工作中的主体作用。同时要明确社区卫生服务机构在慢性病防治中的职责与工作重点，加强指导、协调与配合其与部门之间的工作。

(2)加强临床技能培训，充实卫生服务人员人数:目前社区卫生服务人员技术水平较低是居民不愿到社区接受慢性病管理的重要原因。针对此种情况，首先应建立严格的医务人员准入机制和激励机制，力图将优秀医学人才引进社区，从而建立一支高素质的全科医生队伍。而对于原有的社区卫生服务人员应加强培训，建立针对性强的系统化培训机制，同时，针对社区卫生服务人员专业结构和知识结构不合理的情况，进行调整完善使其与慢性病防治目标相适应，鼓励有一定临床经验和熟悉慢性病管理的人员到社区卫生服务机构工作，以"传帮带"的形式不断提高卫生服务质量和效率。

(3)建立多元化筹资模式，落实社区慢性病防治分工:由于慢性病具有病程长，易复发，多终身服药治疗等特点，给社会和家庭带来沉重的经济负担，国内外研究证明，做好一级预防，可从病因上降低或减少慢性病的发生，减轻家庭压力，避免不必要的投资和浪费，有效遏制慢性病快速增长的趋势［6］。因此，建议从患者管理和人群健康教育入手，注重效果评价和标本兼治，逐步开展危险因素干预和群体防治工作，建立于以社区为平台，以公共卫生措施为导向，健康促进和危险因素干预为主要手段，将慢性病综合防治真正纳入社区卫生服务之中，与此同时，加快制定常见多发重点疾病的不同领域、不同人群、操作性强的基层社区实用技术指南、规范，以便开发和推广适宜技术。

可见，随着社区卫生服务体制的不断完善，逐步建立以政府投入为主的多元化筹资运行模式，鼓励社会资源投向慢性病预防和控制，确保社会稳定和经济平稳发展，势在必行。

1 王陇德．中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告［M］．北京:人民卫生出版社，2005:53．

1 黄敬亨．健康教育学(3版)［M］．上海:复旦大学出版社，2003:27．

3 李星明，黄建始．健康管理和社区卫生整合对慢性病防治的意义与服务模式探讨［J］．疾病控制杂志，2008，12(1):53 －56．

4 许燕君，马文军．社区慢性非传染性疾病综合防治［J］．华南预防医学，2006，32(2):71 －73．

4 刘前桂，赵双燕，黄永军，等．澳大利亚的老年社区卫生服务［J］．中华老年医学杂志，2008，27(1):74 －75．

6 2006 年医院院长高层论．http://unn．people．com．cn/GB/22220/68094/index．html，2006 年9 月7 日．