张志刚 郭洪松

高血压脑出血是神经外科的常见病多发病，其主要出血部位是基底节区，占脑出血的60%，临床表现重，预后差，死亡率高。手术治疗方法多，但效果均不太满意。我科于2008年2月至2011年12月利用显微镜、小骨窗技术，行高血压脑出血手术治疗108例患者，取得较好的效果，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:我科2008年2月至2011年12月应用小骨窗手术治疗高血压脑出血108例患者，其中男72例，女36例，年龄35～78岁，平均56.8岁。脑出血超早期手术者(不超过6h)98例，非超早期手术者(超过6h)10例。

2.临床表现:有高血压病史共90例，无高血压病史18例。按高血压脑出血患者意识状况分级标准分级［1］，Ⅰ级12例，Ⅱ级34例，Ⅲ级48例，Ⅳ级14例。

3.影像学资料:全部病例行螺旋CT确诊和定位。根据多田公式计算血肿量，分别为:＜30ml者22例，30～50ml者82例，＞50ml者4例。血肿发生部位:基底节区76例，皮质下血肿32例，伴破入脑室内34例。

4.治疗

(1)手术指征:①幕上血肿＞30ml，神志分级Ⅱ级以上;②神志分级Ⅰ级，幕上血肿20～30ml，但局部脑受压迫症状明显，或症状进行性发展;③血肿破入脑室内并铸形，脑室扩大或脑脊液通路梗阻。

(2)手术方法手术时选用气管内麻醉，根据螺旋CT定位，小骨窗(骨窗直径＜3cm)开颅，先穿刺减压，沿穿刺道切开皮层(直径＜1cm)，直视下进入血肿腔，在手术显微镜协助下清除血肿(全部或大部分)、止血，血痂粘连较紧者可以保留少许血块，用明胶海绵及生物蛋白胶加固止血。对昏迷较深或出现脑疝者，血肿清除后如脑肿胀明显，扩大骨窗行颞肌下减压。

结 果

108例手术中，住院期间死亡6例(5.6%)。其中，超早期手术98例死亡2例(1.9%)，非超早期手术10例死亡4例(3.7%)。获得随访94例，随访3～44个月，2例院外死亡(急性心肌梗死)，92例存活，失访14例。92例存活者的ADL分别为:ADLⅠ级18例(19.6%)、Ⅱ级 68 例(73.9%)、Ⅲ级 2 例(2.2%)、Ⅳ级4 例(4.3%)。

讨 论

1.高血压脑出血的病因:长期高血压对脑实质内直径100～300μm的小动脉内膜有损害作用，导致管壁玻璃样变或纤维素样坏死，动脉分叉处小动脉弹力板断裂，中层纤维化及内膜增厚，当血压或血流变化时，此动脉容易破裂出血。高血压病人小动脉张力增大和弹性降低，可使血管薄弱处向外隆起，形成微小动脉瘤或夹层动脉瘤，高血压患者血压进一步升高时，微小动脉瘤可破裂出血。动脉硬化、血管痉挛可使脑实质缺血软化，缺血性软化区的动脉失去周围的支持可发生出血［1］。

2.严格把握高血压脑出血病人的手术适应证:高血压脑出血80%发生在幕上，20%发生在幕下，根据出血部位可分为壳核出血、丘脑出血、皮质下出血、小脑出血、桥脑出血、脑室内出血。高血压脑出血手术治疗指征的确定，需考虑出血部位、出血量、病情进展和病人情况等多个因素，壳核、大脑半球皮层下，脑叶浅部和小脑半球较浅部位的出血，需考虑手术治疗。幕上血肿大于30ml，占位效应明显，患侧脑室明显受压，中线结构明显向健侧移位，需考虑手术治疗。内科治疗后病情仍未好转或不稳定，出血部位表浅，应手术，尤其对病情好转又发生恶化者或出现脑疝者，应尽快手术。至于发病后进展急骤，很快进入深昏迷，出现严重功能障碍，一侧或双侧瞳孔散大，生命体征不稳定者，手术治疗效果不佳，不宜行手术治疗。病人有心、肝、肾脏器严重疾病或功能不全，血压控制不好，持续超过180/100mmHg，眼底出血，糖尿病等情况也不宜手术［2］。

3.高血压脑出血手术方法:

(1)快速钻颅血肿碎吸术，存在着血肿清除不彻底，不能止血、徒手穿刺准确性差的缺点。

(2)脑室穿刺体外引流术，适应于原发性脑室出血或血肿破入脑室者及出现梗阻性脑积水病人。

(3)尿激酶溶解血肿吸除术，缺点是有引发新血肿的可能。

(4)开颅颅内血肿清除术，骨瓣大，创伤大。

(5)立体定向脑内血肿清除术，缺点是操作复杂，计算繁琐，精确度要求高，难以完全清除血肿，止血困难。

(6)小骨窗开颅颅内血肿清除术，血肿清除彻底，留置引流管可防治二次出血，引流管直径应适当粗，以利通畅引流［3］。

4.高血压脑出血的防治和预后:要根本消除高血压脑出血的危害，预防是关键。高血压是脑出血的原因和主要因素。在持续高血压的基础上，过度用力、激动等诱因可使血压骤升导致脑血管破裂。防治高血压，药物控制血压于160/95mmHg以下，并防止血压骤升因素，在35岁以上人群中和高血压家族史人群中进行防治高血压和脑卒中，强化教育，对高血压病人实施定期随访和督导治疗。还应生活规律，劳逸结合，心平气和，戒烟戒酒。高血压脑出血病人2日内死亡者多见，首次发病死亡率随年龄增加而增高。起病5～7天后死亡者多系肺部感染等并发症所致，多数生存病人常遗留一些永久性后遗症［4］。

1 王忠诚.脑血管病及其外科治疗［M］.北京:北京出版社，2004:62－68.

2 刘承基.脑血管病的外科治疗［M］.南京:江苏科学技术出版社，2007:243－255.

3 杨李轩，黄权，胡裕全，等.高血压脑出血显微外科手术治疗效果［J］.中华显微外科杂志，2002，25(1):23 －24.

4 Xi G，Keep RF.Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats［J］.J Neuosurg，2008，89:991 －996.