李雅辉

近年来，经济的迅猛发展带动了社会活动的多元化，建筑业、交通运输业不断发展，高能量创伤的发生率呈逐年增多的趋势，长骨骨干骨折占有一定的发生几率，采取有效措施、及时治疗是改善预后的关键［1］。取出内固定后，再发骨折的发生率较低，但一旦发生，在处理时存在明显棘手性［2］。对相关原因进行分析，科学有效的及时处理是提高患者生活质量的保障。本次研究选择的患者20例，均为我院2006年2月至2012年5月收治的长骨骨干骨折行内固定取出术后原位再发生骨折的患者，回顾相关资料，将其结果报告如下。

资料与方法

1.一般资料:本次研究选择的对象共20例，男14例，女6例，年龄 20～53岁，平均(30.3±2.5)岁。符合长骨骨折在《坎贝尔手术学》中的OTA(长骨骨折分类)定义，均有高能量创伤病史。致伤因素:交通伤10例，挤压伤4例，高处坠落伤2例，其它4例。骨折初次部位桡骨3例，股骨14例，尺骨2例，胫骨1例。均实施加压钢板内固定治疗，内固定物在术后17～25个月取出，出院后患者因滑倒、下蹲等动作原位再发生骨折。

2.方法:本组患者中，尺桡骨骨折轻度移位者，应用闭合复位并配合前臂夹板外固定处理，加强前臂功能锻炼，在治疗后第3个月有骨痂生长表现，持续行固定操作，至骨折线在第5个月模糊，将夹板拆除，向患者强调半年内避免过于剧烈的活动。其余患者行切开复位，给予自体髂骨植骨，并实施交锁髓内钉内固定。术中断端无渗血，呈灰白色纤维骨痂，在钢板周围呈轻度增生表现，比骨折端略厚，但在其2倍以内。髓腔虽有变窄表现，但相对通畅。将断端不良骨痂清除后，行扩髓操作，给予髓内钉插入，将远端锁定，即微创锁定系统。对断端周围，同时也包括髓腔行内植骨处理，并确保断端接触紧密，再将近端锁定。术后1周行床上不负重功能锻炼，对断端骨痂形成情况每月拍片进行复查，至弃拐行走。

结 果

本组尺桡骨骨折轻度移位者4例，行外固定治疗，平均1～2个月进行复查，骨折线均消失，且骨痂呈连续包绕表现。行切开复位者16例，术后平均2～3个月，均可在骨折处看到大量骨痂形成，最终完成骨性愈合。

讨 论

就本次研究显示，采用坚强内固定治疗的骨折大部分为直接愈合，行X线检查的特征为无特异骨痂在骨折区域形成。坚强内固定产生的应力遮挡易明显降低骨强度，一旦内固定装置撤除，若未采取保护措施，易有再骨折现象发生［3］。但在骨折愈合中，应力遮挡产生的作用并非全都是负面，在早期骨折固定中，因坚强内固定材料相对高强度的特性，提高了局部抵抗外力的效果，避免了骨折损伤，提供了一个相对稳定的局部环境，促进了骨组织愈合。但在骨折后期愈合中，骨的强度已与正常水平接近［4］，若固定物在此时仍存在，局部的应力多由钢板负担，钢板下骨无足够的应力刺激，导致骨代谢出现负平衡，进而加重骨强度下降或局部骨质疏松。若在此时将内固定物撤除，骨折未达到生理骨的强度，极易再发骨折［5］。

目前有报道认为，传统的以骨折精确复位和坚强内固定为骨折治疗原则的方式已向最大限度的保护骨骼与相关软组织的生物学特性转变，包括弹性固定与精细操作，以对骨痂的形成起到促进作用。除关节内骨折外，可不对精确的复位刻意追求。生物接板技术与交锁髓内钉技术即是此原则的外在体现，而有将两者特点结合，即为微创锁定系统理念。其特点为解剖型设计，钉板结合［6］。锁定螺钉钉帽及钉体均有螺纹，接骨板中大部分不需预弯，已解剖塑形，螺钉可在接骨板内锁定，有机将骨－钉－钢板结合，达到较佳的固定效果。使骨折端的应变有效消除，对骨折的早期愈合起到了促进作用，甚至可完成直接愈合。同时，钉为交叉拧入设计，患者伴有骨质疏松症状时，使钢板与骨的把持力增加，并增加了骨块与钢板、骨块与骨块在复位后的稳定性。骨钢板起到内固定支架作用，使钢板下方骨皮质缺血性坏死减少，对骨折部位的血运做到了最大限度的保护，提供了骨折早期愈合所需的条件。

目前，随着研究的进一步深入，交锁髓内钉内固定与生物力学原理符合有中心性固定的特点，有牢靠的固定效果，术后功能锻炼可在48h后进行，不需石膏外固定，利于功能康复，特别是在严重粉碎性大段骨折中更为适用，因此型骨折若使用切开钢板内固定需将骨膜广泛剥离，手术创伤大，对血运有严重影响，切口易发生坏死、感染、对骨折的愈合造成影响。而采用交锁髓内钉内固定，利于骨折愈合，骨折端血运未受到破坏。交锁髓内钉为中心固定，抗压缩、抗旋转、抗剪切作用均较好，患者术后可早期行CPM功能锻炼，以对关节粘连僵硬进行有预防作用。另外此微创操作，对骨折周围软组织的损伤能降至最低，使周围血供得以保留，加快了骨折恢复。

众多观点认为，术后股骨18～36个月、胫骨12～24个月、上肢12～18个月为内固定物取出的最佳时机。一旦骨折完成充分愈合，即应将固定物尽快去除，以使日常活动产生的应力更好的对骨骼作用，对骨骼再塑形加以刺激。本次研究中，患者均采用加压钢板内固定完成初次骨折内固定，是造成实施内固定物取出术后，原位再发生骨折的原因。采用微创锁定系统处理，获得了理想的临床效果。

综上，长骨骨干骨折实施内固定物取出术后，采用微创锁定系统处理原位再发骨折，可显著提高骨折愈合效果，改善患者生存质量。

1 盖伟，候林俊，于远洋，等.带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折(附115例报告)［J］.临床和实验医学杂志，2007，6(3):27 －28.

2 Chung KC，Watt AJ，Kotsis SV，et al.Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system［J］.J Bone Join Surg Am，2006，88(12):2687 －2694.

3 杨朝晖，宁卫东.交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合［J］.实用骨科杂志，2005，11(5):460 －461.

4 Currall V，Thomsson K，Eastaugh － Whring S，et al.The use of LISS femoral locking plates and cabling in the treatment of periprosthetic fractures around stable proximal femoral impants in elderly patients［J］.Hip Int，2008，18(3):207 －211.

5 甘霖，朱国兴，钱明权.交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折愈合后再骨折10例治疗体会［J］.重庆医学，2012，41(4):379 －381.

6 蒋家正，胡文雄，张恒林，等.锁定加压钢板在四肢骨折患者治疗中的临床应用价值探讨［J］.现代预防医学，2011，38(18):3848－3849.