董敏 陈孝 王晓东

(河南省洛阳市洛轴医院 河南洛阳 471003)

乳腺癌是女性最常见的一种激素依赖性肿瘤,在女性中发病率呈上升趋势。据研究发现,乳腺癌并不是一种简单局部疾病,乳腺癌的发生以及发展与内分泌调控具有密切的关系[1]。因此,其治疗方法和药物选择具有多样性。目前,除了常规的以手术切除肿瘤、放疗和化疗,新辅助内分泌治疗是近几年被提出的一种治疗乳腺癌的具有不可替代作用的辅助治疗方法。

1 新辅助内分泌治疗理论

乳腺癌新辅助内分泌治疗利用手术前肿瘤血供未被扰乱、药物易于渗入的特点,以及全身微小转移灶内药物敏感肿瘤细胞较多的有利时机,可有效地控制包括全身性转移灶和局部病灶在内的所有癌灶[2]。能够有效的对肿瘤的降期和局部控制,具有疗效可靠、毒副作用较小较轻。在乳腺癌术前和术后都能够持续使用,并且和其他治疗方法配合使用更好,尤其能够适用于老年和小孩等身体较差的患者。随着近年来新辅助内分泌治疗药物方面开展的研究,以及临床上的广泛应用,新辅助内分泌治疗已经成为一种非常有效的乳腺癌辅助治疗手段。

2 新辅助内分泌治疗药物选择

自从20世纪70年代新辅助内分泌治疗方法开始应用于临床治疗,其治疗方法和手段的进步也随着内分泌治疗药物的发展而发展的。目前,一般将新辅助内分泌治疗的药物主要包括雌激素抑制剂和芳香化酶抑制剂。

2.1 雌激素抑制剂

代表药物是三苯氧胺(TAM),也是早期乳腺癌患者内分泌治疗最常用的药物之一[3]。其通过竞争癌细胞的ER达到抗癌目的。三苯氧胺还能抑制细胞内增殖因子信息传导通路中的蛋白激酶印roteinkinaC)以及促进IL一2的生成,提高自然杀伤细胞和吞噬细胞的细胞毒作用,三苯氧胺还可以通过抑制肿瘤新生血管形成和提高机体细胞免疫水平,达到抑制乳腺癌细胞生长的作用。

2.2 芳香化酶抑制剂

现有的临床研究资料表明,芳香化酶抑制剂在临床治疗效果明显优于雌激素抑制剂,其代表药物主要有来曲唑以及阿那曲唑[4]。作为第3代内分泌治疗药物芳香化酶抑制剂,对乳腺癌抑制作用机制明显不同于雌激素抑制剂。芳香化酶抑制剂就是通过抑制肾上腺、脂肪及乳腺癌等组织中的芳香化酶,阻止雄烯二酮及翠酮转化为雌激素,使血液中雌激素水平下降,抑制雌激素依赖性的癌细胞生长。由于没有反馈环对抗芳香化酶抑制剂产生的效果,故绝经后的乳腺癌患者服用芳香化酶抑制剂后可大大受益。

3 新辅助内分泌治方法的效果评价

3.1 三苯氧胺在治疗上的评价情况

据报道[5],新辅助内分泌治方法首次采用三苯氧胺(TAM)药物治疗是1969年在晚期乳腺癌患者的治疗上,并取得很好的治疗效果。到目前,已经有大概300万的患乳腺癌的妇女使用了TAM治疗,经过大量的实验研究表明,应用TAM可更有效地降低复发率和死亡率。TAM治疗进行的中位期大概未2～9个月,临床的有效率可达到40%～80%左右,如果同时采用常规的手术切除手术,能够进一步降低乳腺癌局部复发率和乳腺癌的死亡率。EBCTCG进行的一项囊括了55个TAM的辅助治疗系统评价[6],结果显示:乳腺癌术后辅助TAM治疗可以降低复发风险26.4%,降低死亡风险14.5%,且服用5年的效果优于服用l年和2年,差异有统计学意(P＜0.01)；TAM对绝经前后患者都有效,疗效无统计学差异(P＞0.05)。对于术前应用TAM可以达到肿瘤降期,提高手术率以及保乳手术率方面,Mauriac等通过回顾性的研究认为新辅助内分泌治疗实用、可行。但近几年出现了芳香化酶抑制剂,此类药以其优越的治疗效果和较少的不良反应开始动摇三苯氧胺的治疗地位并填补了这一缺憾。

3.2 芳香化酶抑制剂临床应用的效果评价

目前芳香化酶抑制剂主要用于激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者的治疗。以来曲唑及阿那曲唑未代表的芳香化酶抑制剂不仅可以使缓解率提高,而且不会延长缓解期,其治疗效果明显优于TAM。Edinburgh的研究表明[7],对绝经后激素受体阳性乳腺癌患者进行以芳香化酶为主的新辅助内分泌治疗效果比用三苯氧胺好；Eierman n W等[8]通过对16个国家的55个中心进行的一项双盲随机试验即PO24实验,表明:在临床疗效评价总有效率、超声评价2组的、乳房X线评价2组、2组手术保乳率方面,来曲哇对原发乳腺癌疗效明显优于TAM。

4 结语

虽然目前乳腺癌的新辅助内分泌治疗方法是近几年才被提出来的,而且在临床运用还不够成熟,尚未成为乳腺癌的常规治疗方法,但是其对于ER和PR阳性乳腺癌患者的辅助治疗较化疗的独特的优势,新辅助内分治疗的相关研究得到国内外的专家学者的广泛关注,如如用药的先后顺序、用药的具体时间、长期使用的副反应、是否存在一种最佳的芳香化酶抑制剂药物、新辅助内分泌治疗的最佳疗程、疗效预测的生物学标记及如何合理的选择药物,国内的患者服用芳香化酶抑制剂是否能够达到国外的实验效果等等。

近几年的实验以及相应评价很快就可以给我们答案。但是不能否认内分泌治疗作为一种新疗手段越来越收到重视,尤其是芳香化酶抑制剂作为一个内分泌治疗方面的新生力量,与TAM相比,芳香化酶抑制剂无论在早期还是晚期乳腺癌的治疗中都显示了优越的地位,此外副反应方面也相对较少,显示出了极大的优越性。

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[2] 滕彦霞,王洪秀.循证医学相关知识[J].青岛医学,2009,41(6):474～475

[3] 王利霞,施红旗,朱寿田.新辅助内分泌治疗在绝经后乳腺癌中的应用[J].实用肿瘤学杂志,2008,22(3):259～260

[4] 詹思延.循证医学实践与教学[M].北京:北京大学医学出版社,2006:157～164.

[5] 宋三泰,郑登云.阿那曲哩、他莫昔芬、阿那曲哇与他莫昔芬联合对绝经后乳腺癌新辅助治疗的多中心随机双盲研究[J].循证医学,2007,7(3):141～143.

[6] 王佳玉,徐兵河.芳香化酶抑制剂在乳腺癌内分泌治疗中的地位及展望[J].中华肿瘤学杂志,2004,26(8):507.

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