张艳珍

儿童忽视导致神经心理发育迟缓一例及相关文献复习

张艳珍

儿童忽视会阻碍儿童发育进程，导致发育迟缓、心理行为异常等严重后果。社会各界对儿童忽视关注不够，且多数研究针对3岁以上儿童，而3岁以下婴幼儿的研究较少。本文描述了1例严重忽视导致儿童神经心理发育迟缓的案例，并对相关文献进行了整理。

儿童忽视;发育障碍;病例报告

1 病例简介

患儿，女，汉族，2009－06－04出生，G1P1，孕39周经阴道分娩，出生体质量2 760 g，身长48 cm，5 min Apgar评分10分，无宫内生长发育迟缓及宫内窘迫史，一般状况良好。母亲无孕期合并症及并发症，无长期服药史。父母均为外地来新疆打工者，父亲21岁，厨师，母亲18岁，餐厅服务员，均为小学文化程度。

患儿1个月与4个月时常规体检，体质量、身长、头围和胸围的各项发育指标均在正常范围内。6个月20 d时查体:体质量8 300 g，身长69.7 cm，头围43.6 cm，胸围43 cm，常规采用《0～6岁儿童神经心理发育量表》及Vojta姿势反射进行评估，结果:智龄5.1，发育商76.5，发育水平偏低，其中大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为各能区的得分分别为75.0、60.0、82.5、75.0、90.0分;Vojta姿势反射中拉起及倒位悬垂反射异常。测试中表现:表情平淡，活动水平低，发声次数少，不能由仰卧位翻向侧卧位，拉起困难，无主动抓取物体行为，但可握持递到手边的玩具，叫名字不转头寻找，可自喂饼干，有触摸镜中影像行为，不会寻找及躲猫猫，对母亲有追视但无更进一步的亲近行为。其母对早期康复训练有顾虑，暂不考虑。针对评估结果给出指导意见:建议调整抚养方式，处理好工作与养育孩子的时间关系，加强翻身训练，提供适龄玩具及良好的语言环境，多做互动性游戏，做被动操，加强手的感知觉及翻身，身体扭转等训练，1个月后复查。家长未按期复查。9个月6 d时复查，智龄6.6，发育商71.7，发育水平偏低，其中大运动、精细动作、适应能力、精细动作、适应能力、语言、社交行为得分分别为:54.3、70.7、81.5、76.1、76.1分;Vojta姿势反射中Collis水平反射及Collis垂直反射延迟。测试中表现:可牵拉坐起，独坐时头身前倾，依然不能由仰卧位翻向侧位，保持短暂坐位平衡，只抓取一块积木，能有意识地抓取远处玩具和摇摇铃，但不能持续追逐，能发爸妈音，但无模仿声音的行为，认生，但不懂得成人面部表情。仔细询问得知小儿母亲休产假半个月便工作，每天早晨十点多哺乳完毕将其独自置于家中，每隔2、3 h回家哺乳一次，持续半小时，直至晚六点半，忙时延长至晚八点，陪伴小儿的时间极其有限。其母在上次检查后曾向小儿的祖父母求助，因是女孩，且家中还有3个未成年子女，未提供帮助，同时，家人及同事普遍认为小孩的成长是自然过程，到一定时间自然就会翻身和行走，不必干预，周围有许多小孩也无人照看，同样长大成人。向小儿母亲宣传婴幼儿心身发育规律的知识，讲解儿童忽视对小儿智力、情感、运动和社会适应行为的危害，建议做相关检查，加强早期训练，早期干预。次日，其母携带小儿至乌市儿童医院康复及神经科就诊，颅脑CT及脑电图报告正常，神经系统检查正常，就诊医生未给予进一步的诊断和治疗意见。补充建议其母调整教育方式，改善小儿的生长环境，增加陪伴时间，建立亲密的依恋关系，有意识地做一些促进小儿运动和认知发展的亲子游戏和训练，参加康复按摩，促进翻身、坐、爬行等动作，1个月后复查。小儿未按时复查，电话随访得知其母已辞去工作，专职抚养小儿，因经济压力未参加医院的康复训练和早期训练。1岁时复查智龄10.5，总发育商86.1，其中大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为得分分别为94.3、86.1、82.0、94.3、73.8，表现可牵一手行走，拇指、示指动作熟练，语言理解能力欠佳，不能根据要求将积木放入杯中，要东西不知道给，不会模仿推小车，对于常见的人或物名称知之较少，可有意识地发爸妈音，认生。其母反映10个月时小儿能由仰卧位翻向俯卧位，不会爬，可扶站，11个月时在较多扶持下行走，近1岁时学会爬行。建议提供语言环境，加强认知训练。1岁3个月时复查智龄13.2、发育商86.8，其中大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为得分分别为98.7、85.5、82.2、88.8、78.9分，表现独走自如，能用蜡笔自发乱画，会翻书，能够指出五官中的眼、耳、口，要东西知道给，穿衣会配合，但不能把小丸投进小瓶，不会盖瓶盖，会说叠音，如爷爷、奶奶、娃娃等，不会脱袜子。1岁半时复查智龄16.2，总发育商87.7，大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为得分分别为97.5、81.2、89.4、89.4、81.2分，表现会盖瓶盖，能说10个以上的单词，可向远处抛球，能放圆形型板，仅能搭两块积木，扶助上下楼梯，但不稳。建议加强手的精细动作训练，3个月后复查。3个月后电话随访得知回老家，失访。

2 讨论

儿童忽视是普遍存在的社会现象，发生率远高于儿童虐待，但在多数情况下因界定困难，不易取证受到忽视［1］。本文描述了1例因严重忽视导致儿童智力和动作发育迟缓的个案，希望能够引起学者及社会工作者的警惕，关注儿童忽视现象。现将近10年有关文献整理如下。

2.1 儿童忽视的定义与分类目前国际上对儿童忽视的概念、定义及其分类尚无统一的界定标准，影响界定标准的因素主要有:种族因素、受教育程度、社会价值观和信念、宗教文化的差异、社会经济、不同专业部门间的差异、可利用的资源等［2］。国际上较新的定义是2002年英国阿伯丁大学Golden名誉教授等提出的即“由于疏忽而未履行对儿童需求的满足，以致危害或损害了儿童的健康或发展”［3］。国内自20世纪90年代后期逐步开展儿童忽视的研究，研究者对儿童忽视的界定也各不相同。综合起来，儿童忽视是指严重和长期地忽视了对儿童基本需要(包括身体、食品与营养、衣着、情感、安全、医疗、教育等)的满足，以致危害或损害了儿童的健康和发展，或在本来可以避免的情况下使儿童面对极大的威胁。关于儿童忽视的分类，近年发表的期刊杂志中多引用的分类标准认为儿童忽视包括身体忽视、情感忽视、医疗忽视、教育忽视、安全忽视和社会忽视。

2.2 儿童忽视的发生率儿童忽视发生率的报告取决于各国防止儿童虐待与忽视的社会服务机构工作的开展，多数国家有其专项统计数据，但常因为大量案例未被发现和证实，导致有关统计报告数据远低于其实际发生率。据报道，在美国每1 000名儿童中就有30名受到忽视，在1999年被证实受到虐待的100万儿童中，有52%受到忽视，占儿童伤害总发生率的50%以上。有研究表明，儿童虐待与忽视的多种形式同时发生于同一个体的情形高达90%以上［2－3］。其他国家也有数据显示儿童忽视的发生率呈逐年上升趋势，在贫穷落后、发生自然灾害和战乱的国家尤其严重。目前，我国学术界多进行的是以临床病例为基础的流行病学调查及描述性统计，其发生率多针对3岁以上儿童的调查［4］。2001—2002年潘建平等［5］对中国14个省25个城市1 163名3～6岁儿童的调查，而有关婴幼儿期儿童忽视的研究及其报道极少。该研究发现中国城区3～6岁儿童忽视的发生率为28%，忽视度为42.2%。在不同类型家庭结构中，单亲家庭的儿童受忽视率最高，核心家庭次之，三世同堂家庭最低［6］。其他地区也有相关报道，但受地域、经济、文化、习俗的影响，研究结果有差异。随着社会公众、医学界及家长对儿童忽视的认识，有必要确定统一的评价指标，建立全国性的案例上报系统，对儿童忽视进行跨地区、跨时间的系统比较和研究。

2.3 儿童忽视的危害儿童忽视的发生较为隐匿，不易被发现，其对儿童的身心伤害及影响也不能直接鉴定出来，目前也没有任何机构和法律来监督、制裁父母对儿童的忽视行为，但越来越多的学者开始关注这一问题。忽视对儿童产生的不良影响不亚于虐待的后果，甚至有研究认为单纯忽视比单纯虐待或同时受到虐待及忽视更易发生心理和行为异常［7］。各种原因的忽视可直接或间接地对儿童造成短期和长期伤害，忽视的后果主要与忽视的形式、儿童的自我调节和适应能力及忽视发生的时间、程度、频率、持续时间、特征等因素有关。早期忽视对儿童的生长发育危害更大，不仅会产生儿童营养不良、发育迟缓、健康受损等直接后果，还会对后期的发展产生深远的不良影响，甚至引发严重的虐待或暴力打击，从而加重儿童的身心伤害。在成长过程中，忽视还可导致儿童心理、行为异常，并对儿童的人格及其性格造成深远的影响，具体表现为缺乏安全感、自卑、焦虑、精神萎靡、适应障碍、与家人关系不和，并出现学业不良、攻击、偷盗等行为，严重者甚至出现自杀倾向［8］。教育人类学认为人类的成长就是文化濡化的过程，而儿童期与青春期的濡化对个体终生发展有着重要的影响。若在个体语言、认知、动作技能发展的关键期得不到父母或者照护人适宜的抚育照料，其生理需要、情感需求被忽视和冷漠，加上语言交流的匮乏就会阻碍儿童社会化的进程，影响日后的发展，1920年发现的狼孩便是最好的例子［9］。

2.4 儿童忽视的影响因素儿童忽视是由环境、家庭、喂养、医疗、接触与父母能力缺陷等复杂因素共同参与的。在对儿童忽视的高危人群筛查中，较低的社会经济状况、父母的行为及心理特征是最常报道的高危因素。家庭因素(包括家庭经济差、居住环境不定、单亲家庭、亲属抚养或不良养育方式)及儿童个体因素(包括儿童的性别、身体缺陷、能力缺陷或具有某种气质特点如固执、冲动、难以说服、违拗等)与忽视有着密切联系。王琳等［10］采用专家问卷调查与层次分析法(AHP)定性判断定量分析相结合的方法获得32个指标权重值反应0～6岁儿童忽视影响因素的严重性差异，并结合临床研究确立了儿童忽视影响因素的指标体系，前6位高危因素分别为:家庭氛围、母子关系、儿童气质特点、儿保机构服务水平、母亲亲自带孩子时间、相关配套政策法规，其中儿童气质特点、身体疾病、社会各因素对0～6岁儿童影响较大，且母亲各因素的危险性超过父亲。

2.5 儿童忽视的评估预防与干预的首要任务是对儿童忽视进行评估，而全面的综合评估可通过应用多种评价技术相结合的方式进行，如问卷调查法、间接观察法、晤谈法、自然情境观察法等。目前，国际上使用最多的依然是问卷调查法。因为儿童忽视的定义与概念尚未统一，国际上开发的评价量表多数用于儿童虐待的评估，部分兼顾了儿童忽视。针对儿童虐待与忽视的高危人群，常用的筛查问卷是《儿童虐待倾向量表》(CAPI)。针对儿童虐待与忽视事件本身或回顾性研究，国内外学者依据其理论界定与操作界定开发了许多相关评估问卷，可分为两类，一类是直接评估虐待和忽视事件，较有代表性的有《儿童虐待的综合问卷》、《儿童虐待与忽视的综合量表》、《儿童期虐待史问卷》、《儿童虐待量表》、《儿童忽视量表》等，另一类是通过临床评估儿童的心身健康水平推测儿童受虐与忽视的程度，如《儿童创伤症状调查表》、《幼儿创作症状调查表》等［11－12］。问卷调查法虽然可以为儿童虐待与忽视提供有用的信息，但每类问卷仅涉及其部分理论界定，采用的操作界定也不能全面地评估儿童受伤害的状况，加之问卷法自身易受报告者的文化水平、主观意识、价值观、记忆错误等因素的影响，在实际操作中所获资料的有效性、真实性、可靠性等值得商榷。因此，有学者建议在综合评估儿童忽视的各种危险因素时，还应结合在自然情境下对所有家庭成员的直接观察。针对评估中存在的诸多困难，学者们建议各国应根据自己的国情，制定针对儿童忽视的法律法规，设立相关培训机构，培养评估方面的专用人才，加大信息交流，完善预防措施，减少儿童忽视的发生率。

2.6 儿童忽视的预防与干预儿童忽视预防与干预的根本目的在于对有可能发生忽视的高危儿童和已经发生忽视的儿童群体采取某些措施防止或减少忽视的发生。国外通常采用家庭访视、综合健康保健计划、父母教育和支持计划以及综合服务等手段预防儿童忽视的发生，但除了家庭访视外，其余均无预防效果的正确结论，而家庭访视也并无持续的预防作用，仅在孩子生后的最初两年内有明确的减少虐待和忽视发生的作用［13］。儿童忽视的干预可从几个侧面进行:(1)针对受忽视儿童的干预。目前，直接针对受忽视儿童的干预措施是将儿童带离家庭，置于临时庇护所中予以抚育照顾，对于年长儿采用群体咨询、社交技能发展训练以及认知－行为疗法等个体化干预措施。(2)针对忽视家庭的干预。国外围绕父母和家庭的干预理论和方法很多，其中行为疗法和认知－行为疗法被研究证明有很好的干预效果［14］。我国对儿童忽视的干预研究极其有限，目前仅陕西成立了有关防止儿童虐待与忽视的相关组织“陕西省防止虐待与忽视儿童协会”(SSPCAN)，这是我国第一个也是惟一一个由卫生工作者与社会工作者共同组成的专业机构。结合国情，我国学者认为应呼吁政府参与及社会支持，建立相关法律法规，培训专业人员，设立专门机构，开展养育技能培训，利用各种宣传媒介广泛开展宣传教育活动，促进社区服务，通过投诉、举报、咨询或个案调查的方式预防和干预儿童忽视的发生。

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12 刘春玲，张旭琪.论儿童忽视评估中的困难［J］．青少年犯罪问题，2008，27(4):76－79.

13 潘建平，李玉凤.儿童忽视的预防和干预［J］．中国全科医学，2007，10(3):194－197.

14 杨玉凤.儿童的虐待与忽视及其干预对策［J］．中国儿童保健杂志，2006，14(4):328－330.

Child Neglect Leading to Neuropsychology Retardation:A Case Report and Related Literature Review

ZHANG Yanzhen.The Children Health Care Department of MHC Hospital in Xinjiang Urumqi，Urumqi 830001，China

Child neglect can hinder children development process，leading to serious consequences such as retardation and abnormal psychological behavior.Child neglect has not yet drawn enough attention from all social sectors and most studies focus only on children older than 3 years，but few studies on children younger than 3 year.This paper describes a case of child neuropsychology retardation caused by severe child neglect，and arranges relevant literatures.

Child neglect;Developmental disabilities;Case reports

R 749.93

D

1007－9572(2012)06－2126－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.06.119

83

0001 新疆乌鲁木齐市妇幼保健院儿保科

2012－04－12;

2012－05－14)

(本文编辑:陈素芳)