王正玲 徐凌忠

定额结算模式又被称平均费用支付或按服务单元支付，即医保部门根据以往历史数据分别与定点医院定额支付标准协议，并根据固定时间段内医院实际均次费用与定额标准进行结算。当实际平均费用低于定额标准时，按实际发生额结算，当实际平均费用高于定额标准时，则先按定额结算，对于超出部分，按比例分担。

新农合制度(又称农村合作医疗)是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度［1］。是党中央、国务院在新形势下，为解决“三农”问题，解决农民“看病难，看病贵”的问题，解决农民“因病致贫，因病返贫”的问题，促进城乡经济发展，促进社会和谐，制定的一项惠民政策的制度，在某种程度上为农民带来了实实在在的一些好处，但是在实施中也存在一定问题，这些问题体现在:

1 农民参保积极性不高，对参保知识不了解，参保未全覆盖

由于该政策由政府组织的，基层政府的信任度不高;一些农民对新农合补偿怎么计算不清楚，担心补偿手续繁琐，担心医院因此而涨价，自己得不到实惠;该政策又是自愿的原则，一些年轻力壮，身体健康的人认为自己没病用不着，便不入保险，基于这些因素，难全民覆盖。

2 定额支付模式、定点医院收治重病患者及超费用患者意愿下降

在总定额预付模式下，农保处为定点医院支付是有限额，医院对科室分科结算超过本科室的费用，超的越多，亏损的也越多，相当于工作人员越干活多，从自己口袋里掏出去的也越多，不能体现“多劳多得”的原则;尤其是重患者，病情复杂变化多，并发症也多，相应的治疗费、住院费没法控制。一旦超额，医院工作人员就要负担相应结算费用，导致收住院人意愿下降。

3 定额结算模式下患者的实际收益与期望值不一致满意度低

新农合农民生病宣传的补偿为比例很大，但是有些生病农民得到的补偿比例达不到预期的效果，患者就接受不了这个事实，对农合、对医院就产生不满情绪，这样一来对农合办、对政府、对医院满意度低，因为这种手术耗材也曾按比例报销，而现在耗材列入自费范围，所以患者得到补偿少。

4 定额结算模式下大医院，尤其是三级医院压力大

三级医院农民大病求助地，如何控制三级医院例均费用，是新农合的成功与否具体表现［2］。由于卫生系统对医院分级收治患者的界限不清，那类医院该收治哪类患者没有明确规定，同时由于乡镇医院缺乏资金、技术，乡镇医院医生学历水平低，影响农村卫生服务质量，很多患者不愿去技术低的医院，不得不多花钱到离家远的技术好的大医院就治。这些情况的存在影响农民健康的常见病、多发病和大病、重病统统都进入大医院就治，而定额支付模式则对医院的补偿数额有限，对大医院尤其是三级医院压力大。

5 定额支付模式下，总卫生费用难以得到控制

总费用也在其控制范围内，是按住院费的总数来计算的，其中有些耗材，不在新农合补偿范围内，但是却在定额范围内，在总预付费用中，为了避免医院收治一例亏损例的情况下，科室就将不补偿耗材费和部分化验费进入门诊费用，这样门诊费用增加了，总卫生费用难控制。

对现存问题相应对策

5.1 加强政府补偿机制 广大农民对新农合政策不了解，以至于不愿参合，参合人数少，农保金相对说不足，不能满足患者农民的新农合资金周转;另一方面政策应加强对广大农民参合的投入资金，每年补贴少而农保报销高，资金费用不足，使新农合难以成功，只有足够的资金，才能保障这种制度进行，只有政府投入资金大，才能保障农民参合的意愿，增加参合率，有资金保障。

5.2 推行按病种收费制度 按病种收费实行定额预付制度，按诊断相关分类来定额，超出该病种的预付标准由医院承担，这样一来，市医院环节上控制就治成本有效控制医疗费用，而不是从患者个数控制费用，有利于节约有限资源提高医疗质量，完善城乡健全医疗保险制度，控制住院总费用。

5.3 增加人力资源制度及分级医院管理 增加乡镇卫生员的培养和人才建设，重视农村人才的培养力度，有计划分批对乡镇卫生技术人员进行技能培训，增加仪器设备，鼓励大学生进入乡镇，医院分层次分级别收治不同病情级别的患者，减少大医院的压力，同时减少患者看病难的问题。

6 补偿机制有待改进

现有的补偿材料费自负，材料费应按基本医疗材料救助，超过基本医疗材料费部分患者自负;并且定额补助部分或者不包括患者自负的材料费，这一样便于控制住院总费用，同时建立大病互助专项基金。

7 加大宣传力度

在农民参保以前，将有关政策，政府互助，有关补偿比例，不补偿的项目跟农民解释清楚，在什么情况下不能补偿，什么项目能补偿，如果住院如何办理新农合补偿的手续等等知识，如果农民补偿手续不便捷，达不到预期值，对政府产生不信任，影响新农合的发展。

8 加强民主法治建设

法律是具有国家强制力的社会规范，完善的法律制度是制约权利异化，健全的法律制定是对权利进行有效监督的基础，新农合制度也不例外。部门规章对新农合有约束，但是这种约束力是有限的，缺乏法律依据难以使新农合的发展得以持久。农民是一个特殊的庞大弱势群体，要使农民依赖并参加新型农村合作医疗，民主法治建设最优选择。

［1］沈柳霞.新型农村合作医疗制度研究.理论与实践杂志，2008(8):68.

［2］尚娥.十堰市三级医院新农合住院费用分科定额管理办法的研究.中国误诊学杂志.2008，1(2):350.