曲长翠

1 牙髓病急症的诊断

牙髓病诊断的第一步是发现病牙。根据我们的临床统计，70%左右的病牙可以无需仪器辅助而直接确诊。而对于另外30%左右的病牙，则需要进行系统的诊断。关键诊断步骤包括以下几个方面:①疼痛区域。②疼痛类型(麻木性疼痛、尖锐性疼痛、搏动性疼痛、持续性疼痛)。③何时开始疼痛。④疼痛如何扩散。⑤从何处开始疼痛。⑥疼痛强度(1～10级)。⑦疼痛间隔。

在诊断过程中，非常重要的是排除牙齿临近处其他器官的发病可能，包括颞下颌关节，肌肉组织，第三磨牙冠周炎等等。在口外检查中我们特别重视发现感染症状的不规则性与不对称性。在我们的临床病例中，数例牙科急症最终确诊为淋巴结发炎。在口内检查中要重视发现肿胀，发炎，流脓等症状。通过触诊可以大致确定肿胀和压痛区域，接下来进行牙齿横向和纵向叩诊。

诊断的下一步是检查牙齿松动程度和牙周袋的深度。为了确保探查中发现全部牙槽骨的突然下降，探针需要保证1～1.5 mm的探查间隔。通常，探查中会发现少量脓液或渗出液。因此，在可能的条件下我们建议在牙科显微镜下进行诊断探查。在显微镜下，可以发现牙齿和牙槽骨的轻微骨折以及隐蔽的龋和裂缝。

接下来是牙齿敏感度测试。这里应使用能够保持恒温的试验介质，牙齿敏感度还有一种电敏感度测试方法，这种方法大多应用于牙本质硬化的老年患者，对这类患者来说，冷测试往往呈假阴性。

对于通过上述诊断方式仍无法确诊的患者，则需要进行全景X光诊断以排除非牙髓病的病因，例如阻生牙或发生感染的囊肿。如果X光照片清楚显示出病症与牙髓病有关，同时也与患者叙述相符，则需要进行牙齿照相。除以上诊断方式外，还有一些高级诊断方法可以用于牙髓病急症的进一步诊断。但这些诊断方式大多需要介入性探查，或者需要更多的时间。例如非麻醉情况下的开髓探查，由于对探查机械的敏感性，病牙往往呈现假阴性结果。

为诊断继发龋齿以及微裂纹，还有一种方法是除去填牙材料。由于诊断后需要再次修复，这种诊断方法相对来说昂贵而且费时。实际上，通过让患者咬棉花球或者小木棒可以达到相同的诊断效果。

在临床实践中，还有一种最简单的方式可以作为上述诊断方式的补充:麻醉术。我们可以从最末端开始一个牙接一个牙的进行牙龈麻醉，直到疼痛停止从而确诊病牙。

2 牙髓病急症的处置

2.1 牙髓病急症的前期处置 牙髓病急症多数发生于严重损坏的牙齿。在一定程度上，我们需要处置多重性的牙齿损伤。一方面，龋齿需要治疗重建，另一方面，根管系统需要妥善治疗以减少疼痛发生并防止二次感染。依据我们在牙髓病实践中总结的如下方法和步骤，可以有效的处置病牙。

2.2 减轻疼痛的措施 牙髓病急症的治疗应该尽可能的在无痛的条件下进行。对于患者而言，麻醉技术是他们评价医生专业能力的极其重要的方面。一般情况下，在确诊后应马上对病牙进行麻醉。如果由于某种原因而不能马上进行治疗，我们建议使用长效麻醉剂。在某些情况下，如果麻醉没有达到理想的深度，应使用药物来增强麻醉效果。

2.2.1 可逆性牙髓炎 可逆性牙髓炎急症治疗的重点应针对引起疼痛或刺激的病因。先清除龋坏病变后，依据牙髓损害程度的不同，会出现直接或间接的封顶盖髓。选择直接盖髓材料时，我们建议使用MTA或钙类产品。

2.2.2 不可逆性牙髓炎 对于不可逆性牙髓炎，仅仅使用传统的止痛药和麻醉技术往往无法完全消除疼痛。因此，在利用点状打开牙髓腔后最好进行腔内麻醉，这往往能有效的抑制疼痛。除此之外，使用含甲醛的杀死牙髓的药物没有多大意义。除了引起局部牙龈和骨坏死外，动物实验表明，这类药物更会引起全身性毒副作用，例如突变，致癌和遗传毒性。

如果时间允许，完全摘除根髓或者至少对根管系统进行一次主要化学-机械的预处理是可行的。如果可以进行整套的化学-机械预处理以及干燥，甚至可以将根管充填和混合物封顶一起进行。通过彻底清除根髓可以在99%的病例中消除术后疼痛。

2.2.3 根尖周炎 对根尖周炎的治疗，首先要区分两种不同的情况。一种是被感染的牙髓坏死，一种是在根管治疗或根管充填时引起的根尖周炎。在第一种情况下，首先需要进行化学-机械 的预处理，然后进行牙冠密封，这样即可消除疼痛，如果在成功的根管治疗几天乃至几周后患者仍然感到疼痛，或者在根管治疗结束很长一段时间后仍出现根尖周炎症状，原因可能是治疗过的牙髓组织负担过重，或者存在治疗中遗漏的根管。通常情况下，这类患者的经根管治疗后的牙齿在很长时间里对温度敏感。

2.3 药物辅助止痛 非类固醇消炎药，如布洛芬可以在急性疼痛时达到满意的止疼效果，因为已知的抗药性问题，我们应尽量避免使用抗生素。例外情况是:大大增加的心内膜炎风险;由牙髓感染而引起的全身性症状;存在静脉血栓的风险;存在颈深脓肿风险。在上述这些极为罕见的情况下，我们应该使用足够剂量的广谱抗生素，例如阿莫西林，也可以附加克拉维酸或克林霉素。为止痛也可以注射长效麻醉剂。

2.4 根管充填后的疼痛 常常有患者在根管治疗中或治疗后发生剧烈疼痛。这时往往很难判断剧痛是由于根管治疗还是因为病牙恶化。通过X光片我们可以区分这两种情况。简单的术后疼痛通常只需要服用止痛药，这些药物实际上是起安慰患者的作用。一种观点认为，术后疼痛是由于根尖范围内密封层过度挤压。一般说来，术后2～3 d这些疼痛即可消失，而患者应在手术前被告知这些可能的不适。对于真正的病牙恶化而引起的疼痛则有多方面的原因，可能的原因包括根管系统消毒不彻底，坏死牙髓组织挤压，甚至可能因为治错了牙齿。

3 结论

治疗牙髓病引起的疼痛不仅是对牙科医生的挑战，更是对系统组织管理的挑战。作为牙科医生的首要任务，应用根管治疗可以帮助患者摆脱痛苦，同时保留其患病的牙齿。