我院住院不合理医嘱实例分析

2012-08-15许文叹张雅兰许嫦娥

中国实用医药 2012年5期

许文叹张雅兰许嫦娥

1 资料与方法

随机抽取2011年1～12月份住院医嘱1500份，挑出不合理医嘱进行归纳、分析。

2 结果与分析

在1500份住院医嘱中，不合理用药医嘱有132张，占8.8%，不合理医嘱主要存在问题为用药无指征、存在配伍禁忌或不良相互作用、适应证不适宜等。现对5个具体案例处方结合《中国医师药师临床用药指南》［1］、《抗菌药物临床应用指导原则》［2］进行分析，报告如下。

案例1，患者男，29岁。诊断:左四指皮肤裂伤。手术名称:右四指中节清创再植术。无药物过敏史。处方:克林霉素0.6 g静脉点滴，2 次/d，3 d。

分析:术前未预防性使用抗菌药物;手术类型属1类切口(清洁)，如预防感染使用抗菌药物应术前0.5～2 h给药，《抗菌药物临床应用指导原则》［2］有明确指示，接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。本患者是在术后医嘱中开具抗菌药物，且术后无感染指征。抗菌素选择无指征，应选用一代或二代头孢菌素，除非对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素。本患者并无头孢类过敏史。

案例2，患者女，8月龄。诊断:小儿肺炎。处方:5%葡萄糖注射液100 ml+10%氯化钾2 ml+阿奇霉素90 mg+维生素 B6 0.1 g静脉点滴，1 次/d，3 d。

分析:维生素B6注射液为强酸性溶液(pH2.5～4.0)，应避免与对酸敏感的药物同时溶解在一个容器内，包括阿奇霉素，如与其混配，将严重破坏阿奇霉素的活性，如有必要，可将维生素B6注射液以小壶给药的方式进行治疗，因为小壶给药缩短了阿奇霉素与维生素B6混溶的时间，使阿奇霉素的水解降至最小。

案例3，患者女，30岁。诊断:妊娠期高血压综合征。处方:硝苯地平控释片10 mg口服1次/d;吲哒帕胺片1.5 mg口服1次/d。

分析:两种药物不适宜同时用于妊娠高血压综合征;吲哒帕胺用于妊娠也不是很合理。吲哒帕胺是一种具有吲哚环的磺胺衍生物，具有利尿作用和钙拮抗作用，钙拮抗作用主要是通过调节跨膜离子转运机制，尤其是调节钙离子的跨膜转运，松弛血管平滑肌，使外周血管阻力下降，产生降压作用;硝苯地平也为钙通道阻滞药，可阻滞钙离子经过血管平滑肌进入细胞膜上的通道进入细胞内，而血管平滑肌的收缩过程，依赖细胞外钙离子经特异性通道进入细胞内的运动。故两药都具有钙拮抗作用，不宜同时应用于高血压的治疗。吲哒帕胺为利尿药之中的一类药，可引起胎儿胎盘缺血，造成胎儿营养不良，也不适宜妊娠期高血压综合征的治疗。

案例4，患者男，60岁。诊断:心肌梗死。处方:低分子右旋糖注射液 500 ml+复方丹参注射液 20 ml静脉点滴，1次/d。

分析:低分子右旋糖酐注射液与丹参注射液合用可提高对急性心肌梗死的疗效，但近年来ADR监测显示:复方丹参注射液与低分子右旋糖酐注射液配伍用药可出现过敏性休克致死、心跳停止等严重不良反应，因为右旋糖酐为血容量扩充剂，具有轻度抗凝作用，而丹参具有活血化瘀、通脉养心等作用，可使组织细胞和肥大细胞增加，二者合用，组织中细胞外液的水分子进入血管内，肥大细胞释放组胺、5-羟色胺等化学递质，可使平滑肌痉挛，血管通透性增加，易诱发药物不良反应。

案例5，患者女，30岁。诊断:癫痫。处方:卡马西平400 mg，3 次/d;托吡酯片25 mg，2 次/d;丙戊酸钠糖衣片 0.2 g，3次/d。

分析:丙戊酸钠与卡马西平长期联合使用，由于诱导肝酶的作用而使后者代谢加速，可使后者的血药浓度降低，半衰期缩短。丙戊酸钠与托吡酯长期联合使用，可发生高氨血症与脑病，需密切监测患者症状。