马界

近年随着剖宫产率的逐渐上升，瘢痕子宫再妊娠而要求终止妊娠的患者也相对增加，瘢痕子宫中期妊娠引产的风险和痛苦也相应增加，从而降低这种风险和痛苦优显重要，本研究就瘢痕子宫意外怀孕或胎儿畸形等原因，孕妇及家属要求终止妊娠，研究对象采用米非司酮配伍米索前列醇的方法，观察引产效果，为瘢痕子宫中孕终止妊娠的患者提供最佳治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年12月至2011年12月我院收治瘢痕子宫且要求终止妊娠中期妊娠者，其中1次剖宫产史29例，2次1例，早孕清宫术子宫穿孔1例，子宫肌瘤剔除术2例。所有观察对象平素月经规律均有停经史，尿妊娠试验呈阳性，B超检查提示为正常宫内妊娠且子宫切口愈合良好，胎盘未着床在子宫切口处。引产前检查血常规、尿常规、凝血功能、阴道分泌物常规等化验均正常，且无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，无盆腔炎症，无服药物过敏史及禁忌证。所有病例均经查验符合计划生育政策及医学伦理。选择同期非瘢痕子宫妊娠药物流产者37例作为对照组。

1.2 方法 药物治疗，采用48 h服法，即每日早上口服米非司酮50 mg，晚上口服米非司酮25 mg，服药前后2 h禁食水，第3天上午阴道后穹窿放置米索前列醇片0.1 mg，观察8 h候无宫缩追加在阴道后穹窿放置米索前列醇片0.1 mg。患者知情并同意药物治疗，且无应用米非司酮和米索前列醇的禁忌证。

1.3 观察内容 ①引产效果。②胎儿及附属物排出时间:放置米索前列醇片至妊娠物排出时间。③药物不良反应:如恶心、呕吐等。

1.4 引产效果判定 米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期引产，胎儿及附属物排出，引产术后给予常规抗炎，促宫缩药物治疗，患者痊愈出院。术后42 d门诊复查B超证实引产效果。

1.5 统计学方法 本实验所有数据均采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，所得数据以均数±标准差(±s)表示;以α=0.05为显著性检验水准，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 观察组年龄为22～35岁，平均为(28.6±6.5)岁，妊娠时间为14～28孕周，平均为(22.4±3.5)孕周，本次妊娠距前次剖宫产间隔时间为10个月至11年，平均为(3.6±1.3)年;对照组年龄为21～36岁，平均为(27.8±6.7)岁，妊娠时间为14～28孕周，平均为(23.1±3.8)孕周，本次妊娠距前次剖宫产间隔时间为9个月至10年，平均为(4.2±1.7)年。两组孕妇年龄，孕周及距离前次剖宫产时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组引产时间进程比较，观察组自放置药物至宫缩开始时间最短2 h，最长为6 h;宫缩至胎盘娩出时间最短为6 h，最长为11 h。对照组自放置药物至宫缩开始时间最短为6 h，最长为9 h，1例用药后24 h未发作，视为失败改用其他方法终止妊娠;宫缩至胎盘娩出时间最短为5 h，最长为12 h。两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

目前国内大部分城市医院剖宫产率已达到或超过60%，甚至更高。随着剖宫产率的逐年上升，瘢痕子宫再妊娠的患者也相应增加［6］，从而要求终止妊娠的孕妇也相对增加，因为瘢痕子宫中期妊娠引产有瘢痕裂开出血、宫颈撕裂伤的危险，瘢痕子宫中孕引产被视为引产禁忌证，多数学者主张行小型剖宫产取胎终止妊娠的方式，瘢痕子宫避孕失败后终止妊娠风险和痛苦较大，因此对瘢痕子宫中孕引产方式的选择尤显重要，本研究就该问题进行分析，为临床提供治疗参考依据。

米非司酮配伍米索前列醇联合应用是一种较好的药物终止妊娠的方案。米非司酮为受体水平的孕酮拮抗剂［1］，口服吸收迅速，半衰期(25～30)h，能与内源性孕酮竞争受体，有很强的抗孕酮作用，主要作用于妊娠后的子宫内膜受体，使妊娠的子宫蜕膜、绒毛发生病理改变变性坏死，促进内源性前列腺素释放，发动宫缩，促进胎儿及附属物的排出;另一方面可使妊娠后宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，宫颈发生促进妊娠物排出的改变，发生宫颈的软化、扩张。

米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物［2］，对妊娠后的宫颈有很好的促宫颈成熟及扩张宫颈作用，而且能促进妊娠后子宫发动宫缩的作用。对于瘢痕子宫中孕实施药物引产术，术前要经B超准确定位，确认胎盘着床准确位置［3］，排除胎盘种植在子宫切口处，以避免因使用药物引产导致失败，引起大出血危险甚至危及孕妇生命。瘢痕子宫中孕引产的方式很多［4］，其中有药物或小剖腹手术的方式，药物包括米非司酮配伍米索前列醇的方式，静脉滴注缩宫素、利凡诺真羊膜腔注射、手术剖宫产，后几种方式临床也经常应用［5］，并受到医务人员和患者的认可，但考虑后几种都是有创的治疗方案，仍然存在弊端，为寻求更安全有效的可为患者接受的治疗方案进行分析，本研究两组妊娠结局的分析差异无统计学意义(P＞0.05)。但是米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠的用药时间和量有多种方案，可以继续研究探讨那种用药时机最佳，为临床治疗提供更有力的治疗依据。

综上所述，瘢痕子宫中孕终止妊娠处理方式及适应证的选择，治疗前需要评估存在的风险各方面综合考虑，更需要全面分析不同治疗方案对患者的影响，尽可能减少风险和减轻痛苦，从而提高治疗结局水平。

［1］薄海燕.米非司酮和米索前列醇在终止疤痕子宫早期妊娠中的作用.实用临学医学，2003，4(1):封三.

［2］马素芬，李文智.不同剂量米非司酮配伍米索前列醇终止疤痕子宫妊娠60例临床分析.长治医学院学报，2004，18(3):215.

［3］刘杰，王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5):268.

［4］邵敬於.关注剖宫产术后瘢痕处妊娠的诊治.新医学，2006，37(1):74.

［5］Seow KW，Hu ang LW，Linyh，et al.Cesarean scarpregnancy:issue in management.Ultrasound ObstetGynecol，2004，23(3):247.

［6］罗晓青.米非司酮对胎盘激素的影响.实用妇产科杂志，2000，16(16):254.