李松华，吕 慧，郭志福，赵仙先，李海燕

(第二军医大学 附属长海医院:A.心内科;B.血管外科，上海 200433)

留学生心血管介入培训的带教经验和体会

李松华A，吕 慧A，郭志福A，赵仙先A，李海燕B

(第二军医大学 附属长海医院:A.心内科;B.血管外科，上海 200433)

近几十年，心血管介入诊疗技术得到蓬勃的发展，已经成为心血管疾病的重要诊疗手段，它对于本科生、研究生的教学已被列为临床见习、实习带教的必要内容，此外，在心血管学习的留学生也对此非常感兴趣，并涉猎了该领域的学习。但心血管介入作为一项有创的诊疗技术，具有一定的医疗风险，规范留学生的心血管介入培训既能满足留学生的学习要求，同时也保证了医疗安全。本文结合心血管留学生介入教学实践，探讨如何完善留学生的心血管介入诊疗培训。

留学生;临床教学;心血管介入

自1929年，德国医生维尔纳·福斯曼首创心脏导管检查术开创了心导管技术的新纪元［1］，尤其是近20，30年，新器械、新技术的不断涌现，心血管介入诊疗方法不断创新、逐渐成熟，广泛应用于先天性心脏病、冠心病、心律失常等心血管疾病的诊治，逐渐成为心血管专科医生必须掌握的技术。心血管介入开展的好坏在一定程度上反映了心血管内科乃至医院血管疾病的诊治水平。在教学医学院的临床带教过程中，它已被列为本科生、研究生临床见习、实习带教的必要内容［2］，此外，学习心血管的来华留学生也对此表现了浓厚的兴趣，急切的想学会心血管介入的诊疗技术。

第二军医大学作为全军唯一的培训外军医学留学生的高校，50年来为世界五大洲98个国家培训了一千余名医、药、护理学人才［3］。自从心血管内科接受外训任务以来，共有几十余名外军留学生先后从我们心内科学成归国，其中有9名留学生学习并掌握了部分心导管技术。同时值得注意的是，心血管介入作为一项有创的诊疗手段，具有一定的并发症和医疗风险，本文结合这几年留学生心血管介入教学实践，探讨如何规范、完善留学生的心血管介入培训，这样既能满足留学生的学习要求，同时也保证了医疗安全。

1 教学对象及带教老师的遴选

1.1 留学生培训对象的筛选

跟无创检查和药物保守治疗相比，心导管介入诊疗是以有创操作为前提，风险大、不可预知的因素多，具有一定的并发症发生率，甚至出现致死、致残的危险，比如，冠状动脉造影的致命并发症 0.03%－0.08%，PCI术的并发症 0.37%－0.93%［4］，这要求术者具有深厚的知识理论功底以及相当的临床经验和处理危险的能力。因此，对需要学习心血管介入技术的留学生，对其基础和素质提出更高的要求。来华学习的留学生基础水平和素质参差不齐，有的已经是优秀的专科医生，甚至是当地的学科骨干，而有的专业基础就比较薄弱，或者是其他专业转行为心内科。对留学生进行心血管介入培训时，根据他们的知识能力层次因材施教，对理论基础扎实的留学生进行深入讲解、操作训练，使其掌握相应的心血管介入诊疗技术，而对知识相对薄弱的留学生，以观摩、了解为主，增加感性认识。

1.2 组建科主任负责的导师组，遴选优秀医生作为留学生培训老师

教学主体是学员，成功的关键是教员，“名师才能出高徒”。为了确保留学生心血管介入教学顺利有序的开展，提高留学生介入培训质量，介入实践和能力培养实行导师负责制。科室主任负责，遴选2－3名教员成立一个导师组，负责制定和实施留学生的心血管介入培训计划和安排，并指定一名教学秘书具体协调安排。带教教员的遴选不仅要求其业务能力强、心血管介入经验丰富、高年资主治医师资历以上，还需要其可以用专业英语娴熟地交流、热心于教学工作并且有充足的时间保证［5－6］。

2 按照留学生的发展需要，制定个性化的介入培训计划

我校的留学生主要来自亚、非、拉医疗水平相对落后的发展中国家。每位学员基础水平和素质参差不齐，有的学员已经具备了心导管介入的基础知识，而有的从来没接触过心导管诊疗，有的在其所在的医院就有DSA(Digital Subtraction Angiography)设备，回国后就可以开展心血管介入诊疗工作，而有的在其所在的国家和医院都没有相应的设备，学会了心导管技术回国后也无用武之地。因此，当留学生进入科室之后，先与他们座谈，了解其基本情况，包括之前他们受教育程度、当地医疗的开展水平以及他们在我们科学习的时间和发展方向。根据这些情况，为其制定详尽的教学目标和培训计划，合理安排心导管介入学习时间，比如冠心病介入治疗、结构性心脏病介入治疗、射频消融以及人工起搏器植入技术，根据他们的培训目标，确定哪些需要他们掌握，哪些只需要一般的了解。带教教员为其制定具体的教学目标后，按目标进行带教、监督、考核。

3 心导管技术理论教学

大多数留学生来华前已经从医科大学毕业并从医数年，具备一定的心内科传统治疗的临床经验，但缺乏介入的理论知识和实践经验，有的甚至没有接触心内介入领域。工欲善其事，必先利其器。任何实践活动都需要有理论指导才能更有效的掌握，心导管技术的理论要求更高。留学生应当系统掌握心脏的解剖学、生理学和病理生理学，同时，对心导管技术的术前准备、术中步骤、术后处理和并发症的发生、预防和处理进行系统规范的培训。为使介入留学生在学习期间尽快熟悉介入知识和操作，应当在留学生进入导管室前完成这些相关理论的学习。由于留学生人数较少，大多又不会中文，只能用英文交流，因此，可以安排教员采取小班授课培训方式进行单独授课，在进入导管室前开设介入知识专题讲座，采用多媒体等现代教学手段结合临床病例，讲解心内科各种介入检查和治疗的适应证、术前准备、操作流程、潜在的并发症及防范措施、术后观察指标、术后用药及注意事项等内容。例如，在结构性心脏病介入治疗教学时，因为涉及到心脏解剖形态上的异常，可以观看心脏的实体标本或模型，增强对心脏异常解剖的理解，增加多媒体动画和进入导管室观摩学习的机会，让留学生对治疗的过程和结果判断有感性的认识，让他们参加科室介入治疗前术前讨论、策略讨论，让留学生对介入治疗的适应证、禁忌症、策略和方法有全面的了解和清楚的判断。通过心血管介入理论学习和实践观摩，留学生增加了对介入的认识和理解，并能举一反三，融会贯通，为下一步心导管实践操作打下坚实的理论基础［7］。

4 心导管技术实践教学

心血管介入手术是一种实践科学，不是单纯理论所能解决的。学习过程是一个理论学习-实践-再理论学习-再实践而逐步提高，不断循环向上的过程。先从简单操作如股静脉穿刺、股动脉穿刺、选择性冠脉造影、右心导管检查等诊断性介入开始，逐渐增加难度，再过度到冠脉支架植入、临时起搏器安置等各种介入治疗。因此心导管技术教学过程中应给留学生足够的实践机会，使之熟能生巧，才能达到教学目的，在教学过程中，教员先操作示范，经过一定数量的病例积累后，再逐渐放手让留学生自己动手做，在操作的过程中，教员做到放手不放眼，留学生的一切操作在教员的眼皮底下进行，必要的时候手把手进行培训，以保证医疗行为的安全。有介入操作模型的单位，可以充分运用教学资源的优势，让留学生利用业余时间在人体介入模型反复演练，熟悉和掌握介入各个操作动作的技术要领，经过培训，在模型操作熟练后再到病人身上操作。

心导管操作是一门精细的技术，实施过程中运用很多的手法和技巧。从动静脉穿刺到导管操作，从冠状动脉造影到冠状动脉介入治疗，从电生理检查到射频消融治疗，从左右心室造影到先天性心脏病的封堵治疗，每一步都需要操作的手术方法，整个心导管技术操作的过程就是一系列技巧串联成功的过程，任何一步的操作失误都会影响整个手术过程和结果。这些技巧需要在实践中进行体会、领会和总结，但是如果教学者能在留学生进行实践之前将自己的某些体会讲授给他们，那么可大大提高进修生的学习进度，缩短学习时间曲线，让留学生更快掌握该技术。例如，在股动脉穿刺过程中，教会留学生如何确定腹股沟韧带位置、寻找穿刺点、穿刺的角度、穿刺的方向、穿刺的深度等，这样留学生在进行穿刺时就能考虑到这些问题，在每一步都能注意这些问题，就能提高其穿刺的成功率。

心血管介入手术包括术前准备、手术实施及术后处理三大环节。因此，留学生心导管介入培训还应加强术中并发症的处理和术后病情观察的训练，掌握围手术期的处理，这样可以让他们对心血管介入有个全面的认识和掌握，为其独立操作做好准备。心导管技术作为一种以人为对象的操作，但每个人的生理情况可能存在变异，尤其发生病理改变的时候，作为术者可能会碰到一些意想不到的情况，或者在操作过程中发生失误或碰到一些不可预知的并发症，这就考验每一位术者的心理和经验。在某种程度上，并发症处理的是否及时、妥当，不仅关系到病人的生命安全和预后，也是衡量一个手术医生好坏的风向标。培训教员要逐渐培养留学生预见和处理并发症的能力，在术前和操作过程中做好防范，面对困难和危险，要处变不惊，沉着应对，利用手中已有的资源想出办法克服困难、力争把风险降低到最小。

5 书写介入病历和学习体会

指导留学生写好有关介入治疗的病历和学习体会是教学中不可忽视的环节［8］。心血管介入治疗的病历书写是培养医学生临床实践的重要内容之一，通过对多例心血管介入治疗的完整病例书写帮助他们回顾心血管介入治疗的临床路径，总结治疗过程中的教训和体会，更全面的把握围术期的处理。留学生心血管介入治疗病例的书写可以按照英文病历书写的形式，应包括本疾患的疾病、治疗特点，在时间记录中出现病史须描述出发病、抢救、检查、治疗的时间节点，以利于事后的效果评估，同时也是为做好临床科研、书写学术文章积累所需准确、客观的数据。临床教员不但在操作技能上教导医学生，也应有能力指导他们完成病历的书写，并提高病历质量。这也是心血管介入诊疗教学规范化所必须的。

6 结语

心血管介入诊疗学是一门理论和实践要求很高的学科。只有将理论和实践相结合，理论指导实践，实践巩固和强化理论学习，在教学过程中不断将两者结合起来进行教和学，才能更好地提高教学质量。介入诊疗学是心血管科发展最快、更新最迅速的一个领域，心导管技术教学过程也是一个传承发展和不断创新的过程，尤其对于来华留学生的心血管介入教学是个全新的内容。这需要我们积累经验、不断总结、不断思考、不断创新。只有这样，才能为外军培养高素质、高层次的心血管专科人才，同时提升学科心血管介入诊疗的临床教学能力，为扩大国际学术合作奠定基础。

［1］Richard Conti C.The evolution of management of acute coronary syndromes(unstable angina and Non-ST segment elevation myocardial infarction)［J］.Clin Cardiol，2008，31(5):191 －192.

［2］易 甫.心血管内科介入进修生教学体会［J］.现代医药卫生，2010，26(20):3190 －3191.

［3］李松华，李海燕，郭志福，等.外训学员内科临床培养模式与质量保证体系探讨［J］.西北医学教育，2012，20(1):175－177.

［4］李占全，金元哲.冠状动脉造影与临床［M］.北京:辽宁科学技术出版社，2007:137－148.

［5］田谋利，李永华，傅海龙，等.医学院校实行“本科生导师制”的实践与探索［J］.西北医学教育，2009，17(4):660，697.

［6］李松华，李海燕，秦永文，等.心内科外训教学方式及效果的探讨［J］.西北医学教育，2010，18(5):237 －239.

［7］王红军.本科留学生外科学教学的思考［J］.西北医学教育，2010，l8(4):759 －762.

［8］王红石.冠心病介入治疗的规范化教学［J］.中国病案，2011，12(6):63－64.

G526.9

A

1006－2769(2012)03－0500－03

2012－01－16

2012年第二军医大学教学研究与改革课题(CHJG2012011)

李松华，男，在职博士，主治医师，讲师，主要研究方向为心血管内科及内科学教育研究。

李海燕