杨镜秋 杨庆涛 周德荣 郑俊鸿 林炳森 黎 明 陈 捷 张 淳

(汕头大学医学院第二附属医院泌尿外科，广东 汕头 515041)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性人群的常见病、多发病。经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是治疗BPH的“金标准”，经尿道等离子体双极前列腺电切术(PKRP)是对单极电切的改进，已在临床应用中显示出越来越多的优势。本文拟比较经尿道单极与双极前列腺电切术治疗高龄、高危BPH患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年5月至2010年10月共收治高龄高危BPH患者124例，年龄70～91岁，平均74.6岁;病程3个月～12年，平均4.8年;均有典型的BPH症状，如尿频、夜尿增多、进行性排尿困难、尿潴留等表现，并经直肠指检、泌尿系B超检查、残余尿测定、PSA检查等明确诊断，有手术指征。其中，长期留置尿管者12例，留置膀胱造瘘管者2例，急性尿潴留留置尿管者28例;合并高血压43例，冠心病、心律失常、房室传导阻滞24例，慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染22例，肾积水、肾功能不全8例，肝功能不全4例，糖尿病26例;并发膀胱结石或输尿管结石22例，尿路感染30例，腹股沟斜疝15例，膀胱肿瘤4例，尿道狭窄3例，脑梗死后遗症3例，类风湿关节炎1例，帕金森综合征2例，贫血42例;长期服用小剂量阿司匹林2例，合并2种及以上疾病者57例。

1.2 治疗方法 术前常规检查，详细了解患者前列腺增生情况及全身状况，积极处理各系统并存的疾病，必要时请内科及麻醉科医师会诊，共同纠正心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能，直至患者能耐受麻醉和手术。124例患者随机分为单极组及双极组，分别采用TURP和PKRP治疗。

单极组58例，采用德国WOLF内镜电切系统，取膀胱截石位，采用蛛网膜下腔+连续硬膜外腔阻滞联合麻醉，在电视系统监视下操作，电切功率120 W，电凝功率60 W，5%葡萄糖液为冲洗液，高度约为60 cm，插入内镜后首先观察膀胱内及双侧输尿管开口、前列腺、精阜等的位置、形态，电切以精阜为标志。采用腔内分隔切除法〔1〕，将前列腺分2～3段切除，每段分区切除，切除一个区域达外科包膜，充分止血后再切除另一区域。先电切5、7点部位，同时电凝止血，切一深达包膜的标志沟至精阜，中叶增生明显则先切断5点处，然后分别切除中叶、两侧叶及前叶，最后修切精阜周围前列腺尖部增生组织。将电切镜置于精阜远端，在膀胱半充盈时可自精阜直视膀胱三角区，用Ellik冲洗器冲洗膀胱内残留前列腺组织块，彻底止血后留置 F22三腔Foley气囊尿管，气囊内注水40～60 ml。

双极组66例，采用英国Gyrus等离子电切镜，双极电切功率200 W，双极电凝功率100 W，灌洗液为等渗盐水。其中，24例采用腔内分隔切除法切除，方法同TURP组;42例采用腔内剜除法〔2〕切除:先在精阜近端以点切结合逆推方式找到增生腺体与外科包膜间隙，用电切镜镜鞘将中叶及两侧叶腺体向颈口方向逆行剥离，此时可见腺体向膀胱颈部方向翻开，见到环型纤维处停止剥离，以免腺体完全脱入膀胱。剥离过程中剥离面可见浅粉红色网状结构血管走行，电凝剥离面血管，阻断腺体血供，点切纤维粘连带以利剥离。先切除中叶，再切两侧叶。若腺体较小，将增生腺体完全剥离，除12点处与膀胱颈连接，其他部分完全与外科包膜分离。若腺体较大，切除一侧叶后，再剥离另一侧叶分步切除之。术毕用Ellik冲洗器将膀胱内前列腺组织碎块冲出，止血。留置F22三腔Foley气囊导尿管，气囊内注水40～60 ml。

1.3 术后处理 记录手术时间和术中出血量(根据手术前及手术后1 h血红蛋白变化估算出血量，血红蛋白浓度每下降1 g/L按出血20 ml计算)。术后根据膀胱冲洗液颜色，牵拉导尿管0～6 h，用0.9%生理盐水持续膀胱冲洗1～3 d，尿道外口术后常规碘伏消毒清洗，选用有效抗生素静滴预防泌尿系感染，术后5～7 d拔除导尿管。观察手术前及手术后1 h血红蛋白及电解质情况。患者术后第1个月门诊随诊，随访内容包括国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、残余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)等(其中，3例术后1.5个月来院随诊，2例术后2个月来院随诊)。

1.4 统计学分析 使用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，定量资料用±s表示，两组手术前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验;两组并发症发生率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 所有病例均顺利完成手术。单极组手术时间30～80 min，出血量100～400 ml，切除增生组织 15～90 g。双极组手术时间35～120 min，出血量50～300 ml，切除增生组织20～80 g。结果显示双极组较单极组在控制术中出血方面有优势，差异有统计学意义(P=0.046)，而在手术时间和切除组织量方面无明显差别(表1)。在血红蛋白及电解质方面，单极组术后1 h血糖明显高于术前(P=0.038)，其余指标手术前后无明显差异，两组间比较无显著差异(P=0.071)。见表2。

2.2 手术并发症情况 所有病例无电切综合征(TURS)发生，术中共发生包膜穿孔6例，4例出现继发性出血，1例行腔内止血，3例输血治疗，无转开放手术病例。拔除尿管后31例出现短暂性尿失禁，经多饮水增加排尿次数和/或服用5α还原酶抑制剂及α受体阻滞剂治疗后，多于1 w内消失，4例持续2 w左右，1例持续3个月消失，无永久性尿失禁出现。3例出现睾丸炎，经抗炎治疗后治愈，3例患者出现膀胱颈挛缩，6例出现尿道狭窄，经及时尿道扩张治愈。两组无显著差异。见表3。

2.3 随访情况比较 术后随访3～33个月，术后1个月所有病例IPSS、QOL、Qmax和RUV均明显改善(单极组P值分别为0.008、0.010、0.024 和0.007，双极组P 值分别为0.007、0.017、0.022和0.009)，但两组之间比较无明显差异(P＞0.05)。见表4。

表1 两组患者手术时间、出血量及切除组织量比较(±s)

表1 两组患者手术时间、出血量及切除组织量比较(±s)

与单极组比较:1)P＜0.05

组别 n 手术时间(min) 出血量(ml) 切除组织量(g)单极组58 56.6±5.8 282±28.6 40.3±2.8双极组 66 68.4±10.5 220±14.81)44.7±2.2

表2 两组患者手术前、后血红蛋白、电解质比较(±s)

表2 两组患者手术前、后血红蛋白、电解质比较(±s)

与术前比较:1)P＜0.05;下表同

组别 血红蛋白(g/L)血糖(mmol/L)血Na+(mmol/L)血K+(mmol/L)单极组 术前124.7±8.0 5.8±0.6 140.4±2.4 3.8±0.4术后 108.9±6.6 8.2±1.31) 134.2±2.6 3.5±0.7双极组 术前 118.6±6.2 5.6±0.7 138.2±2.4 3.8±0.6术后106.4±4.4 5.4±0.8 136.6±1.6 3.6±0.4

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

表4 两组患者手术前、后主要临床资料比较(±s)

表4 两组患者手术前、后主要临床资料比较(±s)

组别 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s)RUV(ml)单极组 术前28.2±3.3 4.8±0.6 6.7±1.4 64.6±4.4术后 9.8±0.61) 2.4±1.31) 17.2±2.61)13.5±2.71)双极组 术前 27.5±2.8 4.6±0.7 7.2±2.0 62.8±4.6术后 8.4±0.41) 2.0±0.8 1)16.6±1.61)16.6±3.41)

3 讨论

TURP始于20世纪30年代，是腔内泌尿外科学中最常用的技术。TURP近远期疗效可以同开放性前列腺切除术相媲美，又由于其对患者手术打击小、术后病人恢复快且具有“微创”特点，技术难度不大，容易学习掌握，因而已被广泛应用于临床，成为治疗 BPH的首选术式，是 BPH治疗的金标准〔3〕。TURP是一种单极切割系统，有一定的手术死亡率(0.1%～0.3%)和手术并发症(18%)，常规下需要在患者腿部粘贴负极板，形成电流回路，负极板与皮肤的接触面积必须超过75%，否则将造成局部皮肤烧伤;电流刺激神经肌肉组织，还可能导致心室颤动及人工心脏起搏器失灵等。由于其切割温度高，止血效果欠理想，临床上还易出现出血、TURS、尿道狭窄、术后尿失禁、性功能损害等并发症〔1，4〕。

PKRP是一种双极切割系统，术中用生理盐水冲洗，对机体血糖影响较小，不会发生TURS。电流通过两个电极产生回路，将电极周围的导体介质(生理盐水)电离成一等离子束，将靶组织内有机分子键断裂，致靶组织破碎、汽化，电切温度仅为40℃～70℃，仅带来有限的热穿透效应，可以有效减少尿道外括约肌损伤，而且不产生焦痂，减少因焦痂脱落形成的继发性出血;因为其特有的双极回路机制，没有负极板，相邻器官和组织无电流通过，因而组织损伤小，等离子体作用于组织表面时，使接触的组织产生汽化，深层组织有2～3 mm的均匀凝固层，其内的血管迅速闭合，创面静脉开放的数量较少，手术视野清晰，止血用时少，缩短手术时间〔5〕。研究显示，PKRP创面凝固层厚度为0.5～1.0 mm，而 TURP创面凝固层厚度为0.1～0.3 mm〔6〕;对PKRP和TURP术后犬前列腺组织创面凝固层厚度及病理学变化研究也显示，PKRP术中止血性能优于TURP，间接的穿透性热损伤较TURP少〔7〕。

在临床工作中，对于高龄、高危BPH患者，应特别重视围术期的处理，积极处理并发症，做好充分的术前准备;术中熟练进行腔内操作，治疗以改善患者临床症状和生活质量为目的，不必强求将增生腺体组织完全切除干净，手术时间一般控制在60 min左右，术中注意控制出血量、彻底止血;术后加强护理。本文所有患者均顺利渡过围术期，无严重并发症出现，无死亡病例出现，均获得了安全、有效、满意的治疗效果。PKRP和TURP治疗BPH的疗效相似〔8，9〕。一项对102例BPH患者进行的前瞻、随机研究显示，PKRP在解除梗阻症状及平均手术时间方面与TURP相似，而在止血效果、对血钠影响、缩短留置尿管时间及住院时间方面优于 TURP〔10〕。汪良等〔11〕对283例高龄及高危BPH患者进行TURP和PKRP治疗，结果显示两者的治疗效果相似，而PKRP治疗后术后并发症较TURP少，可以作为高龄高危BPH患者的首选。刘志文等〔12〕对120例BPH患者进行研究显示，PKRP组手术时间，术中失血量，术后留尿管时间，术后住院时间，暂时性尿失禁发生率均明显少于 TURP组，因此认为PKRP比 TURP并发症更少、恢复更快、更安全，是经尿道治疗BPH的理想方法之一。本文结果显示，双极电切在控制术中出血、减少术中术后失血方面有优势，考虑原因可能为:①双极电切切割、止血效率高。②双极组中有42例患者采用了腔内剜除法切除，由于术中直接在包膜上止血，一次性在增生腺体血管起始部阻断血供，避免顺行切割过程中的反复出血、反复止血，被剜除腺体在切碎过程中几乎不出血，视野清晰。③增生腺体剜除后包膜平整，减少了包膜穿孔、切破静脉窦致反复出血的可能。④避免了由于包膜不平整导致止血不彻底的可能，减小了术后出血的可能性。另外，双极电切对机体血糖无明显影响，尤其适用于高龄、高危BPH患者的治疗。

综上所述，经尿道单极和双极前列腺电切术均可用于高龄、高危BPH患者的治疗，两种方法均安全、有效，但需特别重视围术期的处理。双极前列腺电切在控制术中出血，减少术中、术后失血方面更有优势。

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