朱 珠 张爱霞

朱珠:女，本科，主管护师，护理部主任

理想的分娩镇痛应从潜伏期开始才能全产程减轻或消除产妇分娩疼痛［1］，但是目前国内多数学者主张将分娩镇痛的时机选择在活跃期，主要是考虑到潜伏期施行镇痛后宫缩未达到有效的强度，会使产程延长，缩宫素的需要量增加，宫口扩张率减慢，胎位不正率增加，最终导致剖宫产率增高等。但也有学者认为，通过积极的产程管理，可以降低分娩镇痛对产程及分娩方式的影响［2］。本研究旨在观察以助产士为主导的分娩模式对潜伏期分娩镇痛的产妇在分娩结局、产时干预情况、产妇满意度等方面的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有参与研究的孕妇共414 例，均在我院建立围产期保健卡，按时参加产前检查，并符合标准Ⅰ:(1)初产妇，年龄23～30 岁，孕周37～41+6周，单胎头位，无妊娠合并症、并发症，无明显头盆不称。(2)要求自潜伏期开始进行分娩镇痛。(3)参加孕妇学校课程，整个孕期不少于6 次。观察组纳入标准:(1)符合标准Ⅰ条件。(2)怀孕36 周进入助产门诊接受指导，经知情同意选择以助产士为主导的分娩模式的产妇。对照组纳入标准:(1)符合标准Ⅰ条件。(2)未行助产士门诊指导，不选择导乐分娩。两组孕妇均自入产房待产时开始。观察组孕妇211 例，年龄为(26.3 ±3.3)岁。孕周(38.8 ±1.2)周。新生儿体重(3334 ±284)g。对照组203 例，年龄(25.9 ±4.2)岁。孕周(38.4 ±1.3)周。新生儿体重(3295 ±307)g。两组孕妇一般资料比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分娩镇痛方法 两组均采取潜伏期分娩镇痛，临产妇进入产房后以助产士阴道检查宫口扩张1～2 cm 为标准，要求产妇签署分娩镇痛同意书，麻醉师排除麻醉禁忌证后执行分娩镇痛。产妇左侧卧位下于L2～3间隙穿刺置管。首剂量为0.75%罗哌卡因和舒芬太尼0.5 μg/ml 混合液12～15 ml，调节无痛平面至T10左右，接自控硬膜外镇痛泵，背景剂量为3 ml/h，追加剂量为0.5 ml/次，锁定时间15 min，直至第三产程结束后停药。

1.2.2 对照组分娩模式 产妇接受胎儿大学培训，入产房镇痛后由当班助产士负责麻醉后护理、产程观察、分娩指导、接产及产后观察。出院前填写满意度调查表。

1.2.3 观察组分娩模式

1.2.3.1 产前产妇除接受胎儿大学培训外，在36 周进入助产门诊，由助产专科护士对其生理、心理状态进行评估和提供针对性健康教育，共同制定与其生理、社会和心理需求相适应的分娩计划，讲解分娩过程，带领孕妇熟悉待产室环境，帮助产妇建立自然分娩的信心。

1.2.3.2 产时 产妇宫口开1～2 cm 进入产房，镇痛成功后进入单间产房待产，由一名导乐助产士和家属共同参与全程，整个分娩过程均由导乐助产士提供一对一全程、连续的护理，具体包括:(1)心电监护监测产妇心率、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度情况，2 h 后若生命体征平稳停止监护，若生命体征不平稳继续监护至平稳1 h 后停监护。(2)全程胎心监护，密切观察产程，适时阴道检查，绘制产程图，综合胎心、宫口扩张、胎头下降、胎位及宫缩等情况，与医师共同调整催产素浓度及滴速，对产程中出现的特殊情况、紧急情况及时汇报、及时处理。发现枕横位、枕后位及时进行体位改变，让产妇向胎腹的方向侧卧，利用胎儿重心的作用使胎头枕部转向前方成枕前位。在此期间结合其他合理的干预措施，如对宫缩乏力者静脉输入缩宫素加强产力，宫口开大3 cm 行人工破膜等。当宫口开大6 cm 以上，胎头在坐骨棘平面或以下时，无明显头盆不称，经以上措施处理后胎位仍不能转成枕前位者，施行阴道内徒手转胎头。(3)助产士通过产妇主诉和视觉模糊评分法了解镇痛效果并记录疼痛级别。(4)负责接产，由家属提供情感支持，若需剖宫产由导乐助产士负责手术时陪伴和新生儿处理。

1.2.3.3 产后 出院前导乐助产士进行院内回访，对产妇产褥期恢复情况以及母乳喂养等进行评价，给予健康教育指导，填写满意度调查表。

1.3 观察指标 (1)分娩结局，包括产程、分娩方式、新生儿窒息和产后2 h 出血情况。两组剖宫产指征均采用活跃期停滞及胎儿窘迫，新生儿评分使用Apgar 评分。(2)产时干预情况包括催产素使用、手法转位及会阴侧切率。(3)满意度调查。采用自制的满意度调查表，出院前调查产妇对助产士服务态度、服务技术的满意度，采用满分5 分制评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0 统计学软件进行分析，计量资料以表示，采用两独立样本的t 检验。计数资料采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1，表2)

表1 两组产妇产程时间、出血量、满意度比较()

表1 两组产妇产程时间、出血量、满意度比较()

组别观察组对照组t 值P 值例数 第一产程(min)第二产程(min)出血量(ml)服务满意度(分)技术满意度(分)211 474.51 ±103.54 41.52 ±22.62 262.65 ±65.26 4.56 ±0.11 4.88 ±0.34 203 586.43 ±146.77 58.46 ±30.64 299.45 ±56.43 3.98 ±0.23 3.54 ±0.46 8.93 6.38 6.14 32.52 33.60＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 两组产妇分娩方式、新生儿窒息率、产时干预措施比较(例)

3 讨 论

潜伏期硬膜外分娩镇痛对产妇起到了很好的镇痛效果，能更好地满足产妇的镇痛需求，达到真正意义上的“无痛分娩”，从而降低产妇因惧怕产痛选择剖宫产的比例，降低剖宫产率，提高产妇满意度。

以助产士为主导的分娩模式为潜伏期分娩镇痛产妇提供积极的产程管理，降低了硬膜外阻滞麻醉对产程及分娩方式的影响。理想的分娩镇痛应从潜伏期开始才能全产程减轻或消除产妇分娩疼痛，而国内绝大多数分娩镇痛选择第一产程的活跃期，其原因:一是许多临床观察都认为潜伏期过早介入分娩镇痛，镇痛药物消耗量增加;二是认为可能会延长潜伏期到活跃期时间，使产程延长。有研究显示，潜伏期镇痛对宫缩存在不同程度的抑制作用［3］，但通过积极的产程管理、催产素的应用可以有效降低麻醉剂对宫缩的抑制和产程的影响。另外，在产程进展中会逐渐显示出一些难产的因素，如胎儿窘迫、头盆不称和活跃期停滞等，这些征兆需要助产人员的认真观察才能及早发现、及时处理。

3.1 以助产士为主导的分娩模式缩短了产妇第一、第二产程时间 本研究中观察组通过积极的产程管理，包括全程胎心监护，密切产程观察，适时阴道检查，绘制产程图，综合胎心变化、宫口扩张、胎头下降、胎位及宫缩等情况，与医师共同调整催产素浓度及滴速，对产程中出现的特殊情况、紧急情况及时汇报、及时处理，第一产程、第二产程时间明显低于对照组(P＜0.05)，有效缩短了产程，降低了潜伏期分娩镇痛对产程的影响。观察组产妇阴道内徒手转胎头例数明显少于对照组(P＜0.05)，这与助产士对产程的严密观察，及早发现胎位异常并使用体位法利用胎儿重心作用对胎位的纠正有关。有研究表明，如果第一产程没有仔细观察产程图或进行阴道检查，胎位异常容易被忽略，不能及时发现枕后位并进行纠正，加上分娩镇痛使肛提肌及子宫收缩力减弱，继续试产，容易出现持续性枕后位［4］。因此，必须重视产程的观察，及早发现胎位异常，及早处理。

3.2 以助产士为主导的分娩模式降低了产后出血量及会阴侧切率 在生产过程中产妇往往会紧张、恐惧，会使体内儿茶酚胺的分泌增加，导致宫缩乏力，产程延长，增加了产后出血的几率［5］。以助产士为主导的分娩模式中，助产人员通过与产妇谈心，向其讲解分娩的过程，通过触摸、暗示、产时按摩等方法对产妇进行持续的科学的生理及感情上的支持和指导，使产妇消除恐惧、忧虑、烦躁心情，分散产妇的注意力，使整个产程充满了关怀、体贴、鼓励，减少了其他干扰，充分发挥和调动产妇的积极性、主动性，产生良好的信号系统，从而缩短了产程，减少了产后2 h 出血量［6］。由于分娩过程助产士全程陪伴，对产妇会阴条件充分评估，加强保护，降低了会阴侧切率。本研究中观察组阴道侧切率及产后出血量均低于对照组(P＜0.05)。

3.3 以助产士为主导的分娩模式提高了产妇的舒适度和满意度 我院每位产科门诊医师平均每天的门诊量是80～100名孕产妇。按每天工作8 h，平均5～6 min 诊治1 名孕产妇计算，医师没有充足的时间耐心地回答孕产妇提出的问题。而对于参加助产士专科门诊的孕产妇，助产士有能力、有时间耐心细致地回答她们提出的每一个问题，从而增强了护患沟通，建立了良好的护患关系，使产妇在产前即对分娩过程及环境有一个科学的认识。产时由1 名助产士全程陪伴，单间待产及分娩，避免房间人员走动及助产士更换，使待产、分娩及产后观察实现无缝隙服务，增加了产妇对助产士的信赖度和环境的私密性，从而提高了舒适度及满意度。本研究中观察组产妇对助产人员服务满意度及技术满意度均明显高于对照组(P＜0.05)。

潜伏期分娩镇痛及以助产士为主导的分娩模式在国内开展的时间不长，助产士门诊服务也才起步，助产士在潜伏期分娩镇痛及助产士门诊、导乐分娩中的服务也需要进一步地规范化、系统化，从而使分娩过程真正实现“无痛”，同时也能可有效地消除分娩镇痛对产程、分娩方式造成的不良影响，提高产科质量及人口素质，提升服务满意度。

［1］Lieberman E，Davidson K，Lee- Parritz A，et al.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia［J］.Obstet Gynecol，2005，105(5):974-982.

［2］Bryndorf T，Lundsteen C，Lamb A，et al.Rapid prenatal diagnosis of chromosome aneuploidies by interphase flouorescence in situhybridization:a one-year clinical experience with high-risk and urgent fetal and postnatal samples［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2000，79(1):8-14.

［3］尹春艳，毛邱娴，郭云怀.潜伏期硬膜外阻滞分娩镇痛临床分析［J］.中国妇幼健康研究，2011，22(2):190-194.

［4］李海霞.纠正胎儿持续性枕横位枕后位的循证护理［J］.护理学报，2008，15(6):41-43.

［5］杨 玲.循证护理在导乐陪伴分娩中的应用［J］.南京医科大学学报，2008，28(1):135-137.

［6］武建文.导乐在分娩镇痛中的应用［J］.护理研究，2005，19(24):2215-2216.