孙迎军

(濮阳市油田总医院检验科，河南 濮阳 457001)

目前，细菌耐药是临床医生治疗感染最棘手的问题，特别是近年来多重耐药菌株的不断增多，使临床疗效面临严峻挑战。为减缓耐药菌株的产生和发展，临床医生使用抗菌药物前应进行相应标本的细菌培养。为使我院临床医生了解病原菌分布及耐药状况，现将2009～2011 三年分离到的病原菌及药敏结果进行回顾性分析，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2009年1月至2011年12月我院门诊及住院患者各类标本中初次分离的菌株，标本以呼吸道标本为主，包括痰，气管置管，其它还有血液、尿液、伤口分泌物、引流液等，所有标本均严格按照全国临床检验操作规程[1]要求留取。

1.2 试验材料 抗菌药物纸片：青霉素(P)、苯唑西林(OX)、头孢唑林(CZ)、头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟/克拉维酸(CTX/CA)、头孢他啶/克拉维酸(CAZ/CA)、头孢西丁(FOX)、头孢吡肟(FEP)、氨曲南(ATM)、环丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVF)、复方新诺明(SXT)、红霉素(E)、万古霉素(VA)、利福平(RA)、四环素(TE)、庆大霉素(GM)、阿米卡星(AN)、美满霉素(MNO)为北京天坛药物生物技术开发公司产品。MH 琼脂、头孢哌酮/舒巴坦(CPS)、亚胺培南(IPM)、利奈唑胺(LIZ)为Oxoid 公司产品。

1.3 细菌鉴定和药敏试验 采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动微生物分析仪对细菌进行鉴定。药敏试验采用K-B 法，除头孢哌酮-舒巴坦参照头孢哌酮的判断标准外，其余药物根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)2009年版文件[2]判断结果。

1.4 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.5 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测根据文献[2]规定，用头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸均匀贴在涂有被检细菌的MH 琼脂平板上，35℃24h 培养，如果头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸2 对纸片中任意1 对纸片的直径相差≥5mm 就可确认产ESBLs。

1.6 耐甲氧西林葡萄球菌判断标准 根据文献[2]规定，头孢西丁为检测苯唑西林耐药性的替代品，依据其敏感性报告为苯唑西林敏感或耐药。头孢西丁≤21mm的金黄色葡萄球菌为MRSA，头孢西丁≤24mm的凝固酶阴性葡萄球菌为MRCNS。

2 结果

2.1 病原菌的流行分布 临床分离的细菌以革兰阴性菌为主，三年期间分别为62.5%(651/1042)、74.7% (1513/2026)、71.6% (1654/2309)，平均为71.0%。肠杆菌科以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，非发酵菌以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主。占前四位的分别是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。

2.2 不同标本中的主要病原菌 痰以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主；尿以大肠埃希菌为主；前列腺液以溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主；脓液以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌为主；血液以大肠埃希菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主。

2.3 主要病原菌耐药率 见表1、表2。

2.4 产ESBLs 菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2009年至2011年分别是63.6%、50.8%、68.2%；53.1%、48.2%、60.3%。

表1 2009年至2011年主要革兰阴性菌耐药率(%)

表2 2009年至2011年葡萄球菌耐药率(%)

3 讨论

三年期间产ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌有逐年增加的趋势，2011年分别达到68.2%、60.3%，高于刘晓莉等的报道[3]。产ESBLs 菌株不仅对青霉素类、头孢菌素类耐药，而且对氟喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类存在严重的交叉耐药。产ESBLs 菌株可以通过接合、转化和转导等形式在同种或异种细菌间传播耐药基因，从而造成医院严重的交叉耐药[4]。大肠埃希菌对头孢类药物及氨曲南的耐药率已有不同幅度的增长，但对头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星敏感率>90%。肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星的敏感率较高。大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率高于肺炎克雷伯菌，可能是因为该药是我院泌尿系感染时的首选药物，使用频率较高，而尿标本分离到的大肠埃希菌在我院占有很高比例。

非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主 亚胺培南是临床针对危重病人的首选药物，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别接近30%和70%。铜绿假单胞菌对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率在41.6%～61.1%之间，高于陈建安等的报道[5]。对阿米卡星的敏感率虽然大于70%，但由于该菌感染多由呼吸道引起，而阿米卡星在肺组织的药物浓度较低，从而限制了其在治疗中的应用。对于严重的铜绿假单胞菌感染，采用单一抗菌药物常致临床治疗失败，应考虑增加体外对铜绿假单胞菌有活性的第二种药物[2]，如阿米卡星联合一种有效的β-内酰胺类药物。我们曾在几例病人痰中多次培养出黏液型铜绿假单胞菌，菌落牢固粘附在培养基上，不易刮取，药敏结果显示对多种抗菌药物敏感，可临床疗效差，可能因该菌易在体内形成生物被膜，由于生物被膜的覆盖，抗菌药物无法渗透到深部形成有效的杀菌浓度。实验室只能检测生物膜外游离细菌对抗菌药物的敏感性，并不能反映其被生物被膜包裹内菌体对抗菌药物的敏感性。有资料表明，在生物被膜开始形成的72h 内由于其被膜未形成稳定状体，对各种抗菌药物相对比较敏感，采用多药联合治疗的效果相对较好，而以后的治疗效果就很差[6]，所以实验室在分离到黏液型铜绿假单胞菌时，应及时通知临床医生。除美满霉素外 鲍曼不动杆菌对临床多种抗菌药物均有不同程度的耐药。对头孢他啶、头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星的耐药率>70%，值得关注的是鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率已从三年前的15.0%增长到31.4%。2011年7月到9月期间，在外科ICU 同一病人的气管分泌物中先后培养出肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌，另外有7例患者的气管分泌物均检出多重耐药的鲍曼不动杆菌，且耐药模式相同，提示该病区院内感染令人担忧。鲍曼不动杆菌具备从其他病原菌获得耐药基因最终形成多重耐药的能力，由于其在环境中尤其是医疗设备表面顽强的生存能力，使得鲍曼不动杆菌对医院感染的威胁日益严重[7]。鲍曼不动杆菌是条件致病菌，外科ICU 收治的病人均是各科转来的危重病人，大多在原科室使用过多种抗菌药物，还有可能接受过侵袭性治疗，而自身免疫力低下，极易感染该菌。相关医护人员应加强对具有多重耐药菌株患者的隔离，以阻止耐药性细菌的扩散。

革兰阳性菌感染以金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主。近年来由于β-内酰胺类药物在临床上的广泛使用，MRSA 有逐年增加的趋势。三年期间MRSA和MRCNS 分离率分别为44.2%、45.7%、51.1%；66.5%、80.3%、71.3%，MRCNS 在2010年的检出率最高，未检出耐万古霉素的葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对利福平的耐药率在30%到40%之间，高于董春雷[8]的的报道，凝固酶阴性的葡萄球菌对利福平耐药率较低。葡萄球菌对左氧氟沙星的耐药率从11.6%～15.0%增长到43.6%～44.1%，应引起临床的高度重视。

[1]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3 版.南京：东南大学出版社，2006:736-753.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].M100-S19，CLSI,2009.

[3]刘晓莉，黄云昆，单 斌，等.2010年昆明地区细菌耐药性监测及分析[J].实验与检验医学,2011，29(2):113-116.

[4]宁永忠，王 辉，孙宏莉，等.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生的超广谱β-内酰胺和质粒AmpC型β-内酰胺酶分子流行病学研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2006,26(10):944-949.

[5]陈建安，周 静，张丽华，等.2006～2010年铜绿假单胞菌分布及耐药性分析[J].实验与检验医学，2011,29(5)：539-540.

[6]朱 涛.黏液型铜绿假单胞菌耐药性分析[J].检验医学，2011,10(26):698-700.

[7]Peleg AY,Seifert H,Paterson DL.Acinetobacter baumannii:emergence of a successful pathogen [J].Clin Microbiol Rev,2008,21:538-582

[8]董春雷,朱长太.医院分离病原菌分布及药物敏感性分析[J].检验医学，2011，10(26)：658-661.