曾鹏程

(广东省佛山市高明区人民医院CT室 广东佛山 528500)

主动脉壁内血肿(Aortic Intramural Hematoma,AIH)是指没有内膜撕裂口的主动脉夹层,一般认为是主动脉夹层的一种变异形式[1],可发展为急性夹层,因此,主动脉壁内血肿的症状、体征及危险程度与主动脉夹层一致[2]。但主动脉壁内血肿的病理基础、发病机制及影像上又不同于主动脉夹层。CT、MRI及超声均可作为诊断AIH的非创性影像手段,由于多层螺旋CT(MSCT)可大范围、薄层扫描,扫描数据并可传至工作站行多种重建,包括多平面重建(MPR),曲面重建(CPR),最大密度投影(MIP)和容积重建(VR),因此多层螺旋CT对壁内血肿有非常大的诊断价值。本研究分析12例主动脉壁内血肿的CT表现,以提高对本病的认识,为临床诊治提供更多有意义的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对12例胸背痛,临床怀疑主动脉病变的患者行螺旋CT扫描并诊断为主动脉壁内血肿,其中男性5例,女性7例,年龄52～88岁,平均年龄74.5岁,均以突发胸痛或胸背痛入院,其中10例有明确高血压病史,糖尿病2例,心肌梗死1例,8例CT显示有明显动脉粥样硬化。

1.2 扫描方法

采用TOSHIBA Aquilion4排螺旋CT扫描,扫描条件为管电压120Kv,管电流250mA,层厚为2mm,重建间隔为1mm,螺距3.5,静脉注射非离子型造影剂100mL,速度3.5mL/s,扫描范围为胸腹主动脉,应用人工智能触发扫描(SureStart),当感兴趣区CT值达到预设值(140HU)时,扫描自动开始。横轴位薄层图像传至美国Vital公司的Vitrea 2工作站进行后处理,重建的方式有多平面重建(MPR),曲面重建(CPR),最大密度投影(MIP)和容积重建(VR)。

1.3 CT诊断标准

平扫主动脉壁呈新月形或同心圆形高密度增厚＞5mm(主动脉壁正常＜3mm),增强扫描无强化,无明确内膜片或真-假腔。主动脉壁内血肿和夹层一样,分A型(累及升主动脉)和B型(不累及升主动脉)。

由两名高年资CT诊断医生在后处理工作站独立分析,有不同意见经过商讨后得出一致结论。

2 结果

12例主动脉壁内血肿中,A型4例,B型8例；其中B型主动脉壁内血肿中,累及胸腹主动脉的4例,累及胸主动脉3例,仅累及腹主动脉1例；4例A型壁内血肿均合并心包及胸腔少量积液,其中2例A型壁内血肿发展为急性夹层。

CT增强扫描4例壁内血肿伴穿透性溃疡,表现为造影剂进入增厚的主动脉壁,形成“龛影”,8例动脉粥样硬化显示动脉管壁见斑点状、条状钙化,2例A型壁内血肿发展为急性夹层,显示内膜移位及真假双腔。

3 讨论

过去人们对壁内血肿的了解不多,常诊断为主动脉夹层或动脉粥样硬化的主动脉壁增厚,有报道显示在诊断为主动脉夹层患者中有13%～27%为壁内血肿[3]。1920年,Krukenburg[4]首先描述主动脉壁内血肿为一种没有内膜破裂、没有动脉粥样硬化斑块穿通溃疡形成的一种特殊类型的夹层,但最近人们才承认主动脉壁内血肿在临床和影像上不同于主动脉夹层,动脉壁滋养血管(vasa vasorum)破裂出血为主要病理基础[5]。由于主动脉壁内血肿的症状、体症及及危险程度与主动脉夹层一致,主动脉壁内血肿也和夹层一样,按Stanford分型,分A型(累及升主动脉)和B型(不累及升主动脉),B型壁内血肿多内科保守治疗,血肿多可完全吸收,A型则需手术治疗,但A型壁内血肿较B型少见[6],本组有4例(33%)为A型,比例偏高,可能与所分析病例总数少有关。

主动脉壁内血肿的发病机制尚不十分清楚,一般认为本病的发生主要与高血压、动脉粥样硬化或累及主动脉的某些结缔组织疾病有关[7],本组12例患者中高血压患者占83%(10/12),动脉粥样硬化患者占66.6%(8/12),由于高血压使动脉壁滋养血管容易破裂出血并形成血肿,而广泛动脉粥样硬化斑块基础上的溃疡形成或内膜破裂致血液流入中膜并形成血肿。

主动脉壁内血肿可完全吸收,也可发展为夹层和动脉瘤,故有人认为壁内血肿为夹层的前兆,可发展为急性夹层,本组有2例A型壁内血肿发展为急性夹层,需行外科手术治疗。本组内科保守治疗者,随访病情稳定,其中1例于发病半个月后行CT复查,显示壁内血肿范围未见扩大,血肿密度减低,边缘模糊,提示血肿处于吸收期,该患者3个月后再复查CT显示壁内血肿大部分已吸收。

主动脉壁内血肿需与主动脉夹层、动脉粥样硬化及附壁血栓鉴别,壁内血肿患者年龄较大,常伴有高血压或动脉粥样硬化,CT表现上壁内血肿为环绕主动脉壁的新月形或同心圆形高密度影,增强无强化,合并胸腔及心包渗出、积液较多见,特别是A型；夹层多沿长轴呈螺旋剥离,可显示真腔和假腔；动脉粥样硬化的主动脉壁增厚多不规则,密度较血肿低,且很少出现在升主动脉；附壁血栓一般较局限,其密度亦较血肿低。

总之多层螺旋CT具有扫描时间短,可大范围、薄层容积扫描,分辨率高等特点,结合后处理工作站,可进行任意方位重建及3D重建,很好地对主动脉壁内血肿做出诊断和鉴别诊断,为临床治疗的选择提供可靠依据,相较其它影像学检查具有明显优势。

图1～4为同一患者B型AIH,累及胸主动脉。图1为平扫胸主动脉见新月形高密度增厚；图2增强扫描示高密度影无强化,无撕裂的内膜片及真假双腔；图3平扫示半个月后血肿密度减低,图4平扫示3个月后血肿基本吸收。

图5～7为同一患者A型AIH,累及升主动脉及胸腹主动脉。图5为平扫升主动脉及胸主动脉见新月形高密度增厚,胸腔少量积液；图6、7分别为平扫及增强MPR重建,显示主动脉壁增厚,向下延至腹主动脉,高密度影无强化,无撕裂内膜片及真假双腔。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图8～10为同一患者,为A型AIH发展为急性夹层。图8显示升主动脉同心圆形高密度增厚,胸腔少量积液；图9增强扫描显示同心圆形高密度影无强化,无撕裂内膜片及真假双腔；图10患者2d后发展为急性夹层,升主动脉见撕裂的内膜片及真假两腔。

[1]Nienaber CA,Sievers HH. Intramural hematoma in acute aortic syndrome more than one variant of dissection[J].Circulation,2002,106(3):284.

[2]蔡祖龙,高元桂.胸部CT与MRI诊断学[M].北京:人民军医出版社,2005,9.

[3]Vilacosta I,San Roman JA,Ferreiros J,et al. Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma:a novel variant of aortic dissec2 tion[J].Am Heart J,1997,134(3):495.

[4]Krukenburg E. Baitrage zur frage des aneurysma dissecans[J].Beitr Pathol Anat,1920,67:329.

[5]刘玉清.主动脉夹层、壁间血肿和穿透性粥样硬化性溃疡:影像学和发病机制探讨[J].中国介入影像与治疗学,2004,1(1).

[6]KimJK,Park SW,Jeong JO,et al.Clinical features and prognosis of acute aortic intramural hemorrhage compared with those of acute aortic dissection[J].JHJ,2001,42(1):91.

[7]王照谦,戴汝平.主动脉壁内血肿的影像学诊断[J].国外医学临床·放射学分册,2003,26(1):17～19.