黄晗 吴素玲 赵二要

(河南省郑州市儿童医院呼吸科 郑州 450000)

重症哮喘是呼吸系统比较常见的急重症之一,合理有效的应用无创通气是提高重症支气管哮喘抢救成功率以及降低死亡率的重要措施。本文对我院急诊科、呼吸科及重症监护室住院于2007年6月至2010年9月应用无创通气治疗30例重症哮喘患者进行疗效观察,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为我院2010年6月至2011年9月急诊科、呼吸科及重症监护室住院的重症支气管哮喘患者30例,其中男25例,女5例,年龄22～59岁,平均年龄(39.7±8.9)岁,病程3～29年。研究对象均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组2008年哮喘诊断和分级标准[1]。随机分为2组。无创通气+常规治疗组(治疗组)16例,男13例,女3例,常规治疗组(对照组)14例,男12例,女2例。2组患者的年龄、病程、加重程度,经统计学处理,无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 常规监护及药物治疗:24h心电、呼吸、血压、指端血氧饱和度监护,动态检测动脉血气分析。鼻导管给氧,给予氧流量2～6L/min的鼻导管吸氧;抗感染、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱及补液等处理。

1.2.2 无创通气治疗 在常规治疗基础上,采用BiPAP呼吸机(沙利文)经口鼻面罩辅助通气,氧流量5L/min,工作模式采用S/T模式(自主呼吸/时间切换)或压力支持通气(PSV)+呼气末正压(Peep),吸气压力(IPAP)范围为8～20cmH2O,由低逐渐增高,呼气末气道正压(EPAP),从3cmH2O开始,逐渐增高至5cmH2O,通气初期医生在床边密切观察,根据患者的舒适程度及外周氧饱和度(SPO2)及时调整IPAP和PEEP等参数,直至合适的治疗水平。

1.3 观察指标

监测实施后记录2组治疗前、治疗6、24h后血气指标及部分生理学指标变化(呼吸、心率等),人机配合情况和漏气情况以及并发症等。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13.0统计分析软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,t检验分析,P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床情况

在16例接受无创通气的患者中,除1例因为气道分泌物过多和无法配合治疗而行气管插管有创通气外,其余均坚持治疗。治疗组于治疗1～4h后呼吸困难、胸闷、口唇发绀、呼吸心跳频率、哮鸣音等均有不同程度的改善。对照组有4例呼吸衰竭加重,3例行有创通气,其他患者治疗4h后,上述症状有轻微改善,但是各指标好转并不显著。

2.2 血气分析结果比较

2组患者治疗前血气分析差异无统计学意义(P>0.05),对照组治疗6、24h后血气分析有改善;血气分析的提升值(即ΔPaO2、ΔPaCO2)改善程度较小,差异有统计学意义。实验组治疗6h血气即有明显改善(P<0.01),治疗24h进一步改善(P<0.01),与治疗前及对照组比较差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05),说明实验组治疗前、治疗6、24h后血气均优于对照组,见表1。

2.3 并发症

治疗组有8例首次戴面罩的感觉恐惧、胸闷,经医护人员耐心辅导可接受,5例胃肠胀气,3例面部不适,皮肤红肿,未出现呕吐、气胸、纵隔气肿、吸入性肺炎、心跳停止等严重并发症。

表1 2组患者治疗后气血分析、呼吸频率和心率比较(±s)

表1 2组患者治疗后气血分析、呼吸频率和心率比较(±s)

注:治疗组与对照组比较,P<0.05

组别 pH值 ΔPaO2 ΔPaCO2 R(次/min)心率(次/min）治疗前 治疗组 7.30±0.12 53.66±5.70 70.01±8.20 33±1.92 130.25±2.35治疗6h治疗24h对照组 7.31±0.11 54.80±0.50 68.90±6.80 34±1.91 129.36±2.31治疗组 7.33±0.28 65.43±5.26 55.02±11.01 20.16±1.12 105.16±8.45对照组 7.34±0.32 58.38±4.36 54.61±10.20 25.25±3.14 121.35±9.58治疗组 7.38±0.08 74.31±11.12 43.53±9.53 18.38±1.43 88.08±7.12对照组 7.35±0.14 60.48±10.24 50.12±10.06 23.93±2.84 107.36±11.35

3 讨论

重症哮喘或哮喘持续状态经积极保守治疗一般可以缓解,但仍有少部分患者无效而需行气管插管或切开呼吸机通气。但有创通气具有加重支气管痉挛、气压伤(张力性气胸、纵膈气肿)、通气机相关肺炎等并发症。20世纪80年代无创通气开始应用临床,随着技术的进步、设备的改进,使用经验的不断累积,其对各类型呼吸衰竭的治疗已被逐渐认识[2]。

重症哮喘患者存在呼吸困难、潮气量下降、呼吸作功增加,呼吸肌乏力及无力、PEEPi增加。PSV及PEEP可改善上述问题,在治疗初始加用无创正压通气可取得满意疗效[3]。

无创正压通气治疗成功的关键是通过调整最佳的IPAP和EPAP值,克服气道阻力,增加肺泡通气量,减少死腔量,对抗内源性呼气末正压,防止肺泡萎陷,改善弥散功能,从而降低PaCO2,提高PaO2。在治疗初要监测生命体征、血气、氧饱和度,了解通气效果,指导调整参数。无创正压通气避免了因气管插管或气管切开导致的并发症,维护了上呼吸道的防御功能,改善了患者的舒适感,保留了语言和吞咽功能。是重症支气管哮喘非常重要的呼吸支持手段,可明显缩短治疗时间,更快改善胸闷、呼吸困难症状,逆转病情恶化,但需要严密观察,若在一定时间内效果不明显应及时改为有创通气。

无创通气治疗重症哮喘有以下优点:(1)不需气管切开或插管,患者可以进食、讲话,护理工作量大大减少,同时治疗费用也明显减少;(2)可以减少院内获得性肺炎的危险性;(3)无创通气技术较容易掌握;(4)避免或减少镇静药的使用;(5)保留生理性加温、加湿和咳嗽功能;(6)容易脱机[4]。本研究对呼吸机应用于无创通气治疗重症哮喘患者的疗效做出了客观的评价。研究结果显示,无创治疗组治疗后各参数与治疗前比较有显著性差异,临床症状改善明显。无创治疗组治疗后与对照组治疗后比较也有显著性差异。

无创通气的不良反应主要有口咽干燥、鼻(面)罩压迫不适、胃胀气、呼吸不同步等[5]。可采用以下方法,以减少患者的不适感,争取配合治疗:(1)患者第一次上机时要尽量向其说明机器的工作治疗原理,消除患者的紧张情绪,做好心理治疗工作;(2)要选用大小合适的鼻(面)罩,避免漏气,如患者觉得罩不舒服,可让患者戴上10min左右,然后脱罩,让其有一个适应的过程,然后戴上,逐步过渡到戴罩通气;(3)吸气相和呼气相气道正压要逐渐升高,最好从最低处逐渐调起,然后逐渐增大,到患者舒适为止。尤其是吸气相压力的调节更要细心,以免压力骤升气流猛然增大引起患者不适而拒绝治疗[6]。

[1]中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177～185.

[2]宋一波.无创通气治疗重症哮喘24例临床分析[J].中国医药指南,2011,1,9(2):12～13.

[3]夏玉红.无创正压通气治疗重症支气管哮喘58例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2009,11,12(11):1712～1713.

[4]陈荣昌.如何做好无创正压通气[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(8):638.

[5]陈荣昌.用面(鼻)罩压力支持辅助治疗慢性呼衰急性加重患者[J].中华结核和呼吸杂志,1992,15(5):285.

[6]艾庆岩.无创通气治疗重症哮喘22例疗效观察[J].临床肺科杂志,2004,9(4):424～425.