朱金良

(娄底市第一人民医院 湖南娄底 417000)

重症高血压脑出血是一种严重类型,其临床治疗效果差,本组绝大多数患者入院时已经存在意识障碍,神经功能缺损较严重[1]。大量脑出血(>50mL)内科治疗难以奏效,外科开颅手术创伤大,并发症多,术前准备时间长,且难以降低病死率和致残率[2]。局部亚低温治疗也是近年来被证实的一项脑保护措施。我们将2008年1月至2011年1月采用微创穿刺引流术并亚低温治疗重症高血压脑出血的152例患者回顾性分析,取得了较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 (1)符合第4届全国脑血管病会议的脑出血诊断标准[3];(2)经头颅CT证实;(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分;(4)出血量:基底节>30mL、脑叶实质>50mL、丘脑小脑>10mL;(5)发病6～8h。剔除标准:(1)怀疑脑动脉瘤或血管畸形破裂;(2)外伤性血肿;(3)脑干出血;(4)脑疝形成(双侧瞳孔散大);(5)GCS≤3分;(6)出、凝血指标异常。所有患者均有高血压病,其中男172例,女128例,年龄36～81岁。有意识障碍者92例,其中16例发生脑疝。本院神经内科住院治疗的304例高血压脑出血住院患者随机分为2组,A组(微创+亚低温联合治疗组)和B组(微创治疗组)。其中A组162例,男80例,女72例,平均(65.18±8.12)岁;B组152例,男92例,女60例,平均(63±7.18)岁。2组性别、年龄、神经功能缺损评分、出血量、出血部位比较,无显著性差异(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.1.2 头部CT扫描表现 A组头部CT扫描原发出血部位:右基底节54例,左基底节46例,左丘脑区24例,右丘脑区18例,脑叶出血6例(其中枕叶2例,额叶4例),多灶状出血4例。152例患者中伴有不同程度破入脑室者54例,脑内血肿量30～130mL,其中30～60mL66例,61～90mL76例,105～130mL10例。B组CT扫描发现原发出血部位:右基底节52例,左基底节40例,左丘脑区26例,右丘脑区24例,脑叶出血6例(其中枕叶2例,额叶4例),多灶状出血4例。152例患者中伴有不同程度破入脑室者50例,脑内血肿量30～128mL,其中30～60mL64例,61～90mL70例,100～128mL8例。2组患者出血部位及出血量间有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗方法 2组均给予脱水降颅压、控制血压及防治并发症等治疗。B组于内科综合治疗的同时给予微创治疗,A组同时给予微创术和亚低温治疗。

1.2.2 微创治疗方法 应用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型颅内血肿穿刺针。采用CT定位法:在CT片上确定血肿量最大的CT层面距OM线层面的距离,根据血肿中心层面距OM线层面的距离,经此处在病人颅表划出与OM线平行的层面线,在CT片上测量血肿中心至额部头皮(幕上血肿)的垂直距离,按CT比例尺换算出厘米数,在病人颅表划出它与层面线的交点即为穿刺点,避开重要血管及功能区。于选择穿刺点处皮肤常规消毒铺巾,局麻下用YL-1型颅内血肿穿刺针接电钻,钻透颅骨硬脑膜,去除电钻,拔除针芯,放入圆钝头塑料针芯接引流管将颅内血肿穿刺针置入血肿腔内,拧上冒盖,引流管连接注射器通过低压抽吸将液态部分抽出、完毕后再次放入塑料针芯再将针刺入血肿中心,从引流管连用注射器低压抽吸少许血肿液、制造一个工作空间;拧下冒盖,插入血肿粉碎器,用适当力度推注冲洗液(生理盐水250mL＋肝素钠1支)每次4～5mL于血肿内,待排出液基本清澈,再注入血肿液化剂(尿激酶1～2万U+肝素1～2支+生理盐水2～4mL),拔除粉碎器,拧上冒盖,接引流袋夹闭引流管4h后放开引流,无菌敷料包扎,结束操作。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

注:2组比较,P>0.05

组别 例数 出血量(mL)GCS评分 神经功能缺损评分30～40 40～60 60～80 >80 3～7 8～12 13～15 A 152 36 80 26 10 32 86 34 34.1±3.9 B 152 40 66 30 16 36 76 40 33.5±4.5

表2 治疗28d时2组患者疗效比较[例，(±s)]

表2 治疗28d时2组患者疗效比较[例，(±s)]

注:与A组比较,*P<0.05

组别 例数 基本痊愈 显效 有效 无变化 恶化 死亡 有效率(%)病死率(%)A 152 1 18 30 9 7 11 64.47* 14.47 B 152 1 15 25 11 10 14 53.95 18.42

1.2.3 亚低温治疗方法 对微创术后患者采用水循环式降温毯降温,使肛温维持在33～35℃。合并寒颤患者同时使用冬眠肌松合剂(氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg,每6小时肌注1次)。亚低温治疗时间一般持续2～5d。

1.3 疗效评定

采用中国卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)进行评价,治疗开始前及治疗后28d进行评分。用Barthel指数(BI)评价日常生活活动能力,治疗后28d和90d判定临床疗效及预后。

1.4 统计学方法

均采用SPSS 11.0统计学软件进行统计学分析处理。计量资料均用标准方差(±s)表示,行t检验;计数资料用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

治疗28d时3组患者疗效比较,见表2。

3 讨论

亚低温治疗近年来较多应用于脑卒中患者,由其对脑组织的良好保护作用已达共识。亚低温治疗脑出血通过多种环节起到脑保护作用,亚低温治疗可降低脑代谢,减少脑耗氧量,延迟缺血区神经细胞内高能磷酸的耗竭,减少乳酸堆积;同时亚低温可抑制内源性有害因子的生成释放,抑制脑损伤后的炎症反应,减少钙内流。亚低温治疗可降低脑出血的致残率、致死率,本组病例中患者经亚低温治疗后显效及有效例数较对照组明显提高(P<0.05),3月后的BI指数明显高于对照组(P<0.05),提示亚低温治疗能有效改善预后,降低脑出血致残率。

因此,在脑出血微创穿刺引流术的基础上结合亚低温治疗,可有效清除血肿,减轻血肿周围水肿,使脑损伤降至最低[4],阻断了脑出血后继发的一系列恶性循环;并可有效降低中枢性高热、继发感染等所致体温增高,从而减轻脑水肿的形成,降低高血压性脑出血的病死率和致残率,该方法简单有效、安全可靠、实用性强。但在治疗中需注意:手术病人及手术时机的选择、适当控制血压、加强呼吸道管理防止肺部并发症及缓慢复温等。

[1]赵亚伟,杨卫山,何伯勇.不同手术方法治疗幕上高血压脑出血早期疗效观察[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):72～74.

[2]林书武,胡吉庆,于淑燕,等.微创治疗高血压脑出血的临床研究[J].中华神经科杂志,2004,37(4):173.

[3]杜建新.脑出血外科手术治疗的进展[J].中国脑血管疾病杂志,2006,3(4):183～186.

[4]李康增,郑志雄,彭友敬,等.针钻一体穿刺治疗重症高血压脑出血的研究[J].中国急救医学,2008,28(5):385～387.