辛小娟

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指患者建立人工气道(气管切开或者插管)以及机械通气48 h后或者撤机拔管后48 h内所发生的肺炎。当患者给予机械通气治疗48 h后、停用机械通气、拔除人工气道48 h内，都是VAP的好发期，是机械通气患者最常见的院内感染因素［1］。现对自2008年1月至2011年11月因各种原因导致呼吸衰竭来我院就诊行机械通气的147例患者进行回顾性分析，分析VAP发生的相关因素，探讨其有效的护理措施。

1 临床资料

自2008年1月至2011年11月因各种原因导致呼吸衰竭来我院就诊行机械通气的147例患者，其中男84例，女64例，年龄55～89岁，平均(68.7±8.9)岁，原发性疾病的情况为:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)2例，急性脑血管病变36例，心血管疾患伴心力衰竭31例，重症肺炎19例，慢性阻塞性肺病(COPD)37例，肺纤维化13例，肾功能衰竭9例。机械通气时间最短9 d，最长85 d。

2 方法

将147例患者随机分为实验组和对照组，实验组74例，对照组73例。均实行基础护理，实验组在此基础上实行相关的特别和对症护理。

3 VAP诊断标准

采用1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP的诊断标准［2］，其标准如下:①机械通气的时间≥48 h，若拔管的患者在48 h内发病。②胸部X线检查显示间质性改变或者斑片状、片状浸润性阴影，不伴或者伴胸腔积液。③发热。④最近出现咳嗽、咳痰或者原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛。⑤肺实变体征或(和)湿性啰音。⑥ WBC＜4×109/L或者＞10×109/L，不伴或者伴核左移。

以上前两项加后四项中任何一项并且排除非感染性肺间质疾病、肺部肿瘤、肺不张、肺结核、肺水肿等可建立诊断。

4 结果

表1 147例患者VAP发生率及治愈率

5 具体护理措施

5.1 严格的无菌操作技术 VAP患者进行侵入性的操作比较多，因此要特别注意操作的无菌原则以免造成肺部的外源性感染。一定要提高医护人员的防范意识，加强无菌操作，限制监护室内人员流动，实行无陪护制度。进入监护室人员必须戴工作帽，穿工作服和工作鞋。医务人员手的污染是交叉感染的重要原因之一。医务人员可戴一次性手套，一人一换，以防止病员间交叉感染或者用乙醇化的手消毒剂(含60%乙醇)可有效地减少手部细菌。室温度保持在18～20℃，相对湿度保持在50～60%。特别注意室内空气流通，坚持每日开窗通风4～6次，每次15 min，有条件的地方可实行层流式通气，积极进行定期消毒，每日进行紫外线循环风照射2次，每次30 min。每月定期进行细菌学监测。

5.2 营养支持 VAP患者一般病情比较危重，体力消耗大，全身状态差等，因此护理人员要根据患者的具体情况给予静脉或者鼻饲营养以补充患者所需的蛋白质、脂肪、维生素等，以帮助提高患者身体素质，增强机体免疫力，促进疾病的恢复。鼻饲时首先要确定鼻饲管在胃中，同时要注意营养液的温度，防止过冷或者过热而引起胃痉挛而造成误吸。

5.3 体位护理 大多数患者都需要通过鼻胃管进行肠内营养，同时也增加了食管反流和误吸的危险，并且有利于细菌在口咽部定植。机械通气患者间断采取半卧位一定程度上可防止胃内定植菌的误吸。

5.4 口咽部护理 对行机械通气治疗的患者口腔护理要以保持清洁为原则，以防细菌随口咽分泌物进入呼吸道导致因细菌下移造成的VAP，每日给予口腔护理两次，同时根据不同患者口腔的pH值选择最合适的口腔护理液:pH＞7时可用2%～3%硼酸溶液;pH=7时用1%-3%过氧化氢;pH＜7时可用2%碳酸氢钠溶液［4］。一般不主张使用抗生素涂口腔以防口腔内耐药菌株的产生。

5.5 吸痰护理 患者肺部有痰鸣音、患者咳嗽或呼吸窘迫、呼吸机显示气道压力升高或者血氧饱和度突然下降等情况下，要立即吸痰。吸痰前给予纯氧，在吸痰过程中要注意观察患者生命体征。吸痰时压力不宜过大，每次时间不超过15s，吸痰管外径不超过气管插管内径的1/2，插入深度应达到气管插管开口尖端。机械通气治疗超过48 h的患者每天做痰培养，标本采集时不要污染，然后根据药敏结果选择抗生素，配合积极治疗基础疾病，尽早撤机。

5.6 呼吸机的护理 呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，尤其是管道中的冷凝水及湿化器等部位，因此要对定期对呼吸机管道进行消毒和更换，每日更换湿化瓶内的蒸馏水，及时清除冷凝水以防止倒流，每72 h更换并消毒1次管道。

5.7 情志护理 呼吸机辅助呼吸的患者，由于病室环境、机械通气导致的不舒服、自身病情危重以及家庭经济压力等因素经常会反复出现恐惧、抑郁、焦虑、急躁、孤独等诸多心理变化，负面情绪不但对治疗没有帮助还会影响疾病的康复。因此保持良好的情志对患者的恢复有着重要的作用。首先要针对患者的具体情况进行评估，灵活地运用语言和肢体语言与患者进行沟通，适时地说些鼓励性、安慰性以及带有积极暗示性和健康指令性的话语，耐心、细致的引导患者从负面消极的情绪中走出来，为患者提供良好的心理支持，调动患者自身的抗病能力［3］。

6 讨论

VAP的发病机制主要包括病原侵袭机会增多和机体防御机制受损两个方面:外源性和内源性途径是病原侵袭下呼吸道的两个途径，外源性途径是指外界细菌生物被膜脱落碎片或者污染物的吸入;内源性途径是指口咽部定植菌和胃肠反流物的吸入。随着科技的发展，在临床上广泛使用呼吸机抢救呼吸衰竭患者的情况越来越常见，但是因使用呼吸机发生呼吸机相关性肺炎的情况也越来越多，因此要认真分析其发生的相关因素，积极避免并制订正确而有效的护理措施，对减少VAP的发生率，提高其治愈率具有重要的临床意义。

［1］ 赵丽芬.重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理对策.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(10):1631-1632.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201-202.

［3］ 高志杰，袁雪涛.预防呼吸机相关肺炎的护理措施.吉林医学，2006，27(8):8.

［4］ 于微.呼吸机相关肺炎的中西医结合护理干预.长春中医药大学学报，2009，25(6):944.