张晓峰 刘玉平

感染是最常见的手术后并发症，抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位感染［1］。近年来，随着新品种的不断出现，加上医生缺乏围手术期预防感染的基础理论知识、手术部位感染的病原菌特点及耐药情况和抗菌药物药效学和药代动力学特点方面的了解，细菌对抗菌药物耐药性的迅速上升和不断演变已成为临床治疗面临的十分严峻的问题［2］。加强抗菌药物的使用监测，对于遏制其滥用至关重要，拟通过对我院围手术期预防使用抗菌药物进行调查分析推动我院围手术期合理预防使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取我院2011年1～6月份住院患者Ⅰ类切口手术病历605例。

1.2 方法 按照统一制定的表格逐项填写患者的基本情况(性别、年龄、出入院时间、临床诊断、主要实验室检查结果等)，手术情况(手术名称、手术起止时间等)，药品使用情况(药品名称、用药起止时间、用法用量)，然后根据《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)的要求，通过对预防用药指征、药物品种选择、围手术期间用药时机、术后用药时间、单次剂量、联合用药等几方面进行评估和分析。

2 结果

2.1 手术病历使用抗菌药物情况 抽取的605份手术病历中，未应用抗菌药物的有18份，应用抗菌药物的有587份，分别占抽取病历的2.98%和97.02%。587份应用抗菌药物的病例中，治疗性使用抗菌药物133例，预防性应用抗菌药物454例，构成比分别22.7%和77.3%。

2.2 预防性应用抗菌药物病例的手术切口类型 454例预防应用抗菌药物病例中，Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类手术切口病例分别为，具体情况见表1。

表1 抽查病历手术切口类型(例，%)

2.3 预防性应用抗菌药物的类别 454例预防应用抗菌药物病例中，预防性应用抗菌药物共涉及13个品种，主要为头孢菌素类，具体见表2。

表2 抗菌药物使用种类和例次(例，%)

2.4 抗菌药物联合应用情况 454例预防应用抗菌药物病例中，386例单药使用，68例为二联用药，无三联用药情况，见表3。

2.5 抗菌药物预防应用时机及疗程 术前0.5～2 h或麻醉诱导时预防应用抗菌药物405例，术前未用或术前﹥2 h共49例;术后预防时间共分≤24 h、≤48 h、3～7 d、≥7 d四种情况进行统计，具体见表4。

表3 抗菌药物预防应用情况(例，%)

表4 抗菌药物预防使用时间(例)

2.6 不合理用药情况 手术预防用药合理性的评价标准:参照中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中华药学会医院药学专业委员会2004年制定的《抗菌药物临床应用指导原则》［3］，结合临床的实际情况，制定了手术预防用药的原则，包括:外科手术分类及预防用药、抗菌药在手术时的预防应用，并以此为标准对用药情况进行初步分析。主要存在的不合理情况有术前预防用药时机、总预防用药时间、预防用药剂量等，具体情况见表5。

表5 不合理类型分布(例，%)

3 分析与讨论

外科手术部位感染的发生率与手术本身的清洁程度有密切关系，手术前后合理的应用抗菌药物预防感染能有效地提高手术的成功率。据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1%，清洁-污染切口为7%，污染切口为20%［1］。本次调查中清洁手术占47.95%，清洁-污染手术占43.28%，术后感染发生率为0，但存在多种不合理应用情况。

3.1 无指征用药 手术患者预防使用抗菌药物，以减少细菌对手术野的污染或感染，以降低术后感染的发生，从而缩短住院时间，降低住院费用。但并非所有手术都需要预防用药，我国《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定，I类切口手术通常不需要预防使用抗菌药物，只有在某些特殊情况下才考虑使用。本次抽查病例中，无指证预防用药216例，占47.58%。

3.2 预防用药时间 预防性使用抗菌药物，时机是关键。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁手术通常不需预防用抗菌药物，高危因素患者应在术前0.5～2 h或麻醉开始时给药;如果手术时间超过3 h，或失血量大(＞1500 ml)，可手术中给予第2剂［2］。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。接受清洁-污染手术者的预防用药时间亦为24 h，必要时可延长至48 h。污染手术可依据患者情况适当延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物的使用已非预防用药，应根据病情确定用药时间。本次抽查病例中，术前用药时机不合理62例(13.66%)，术后预防用药时间长 253例(55.73%)。

3.3 抗菌药物品种选择不当 选择抗菌药物时，要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素是最符合上述条件的［4］。围手术期预防用药主要以第一、二代头孢菌素为主，广泛的使用高档抗菌药物容易导致二重感染和其他不良反应，诱导细菌产生耐药性。根据围手术期抗菌药物使用合理性评价标准规定喹诺酮类和氨基糖苷类均不宜作为预防使用［5］。

3.4 联合用药不合理 抗菌药物的联合应用应有明确的指征，单一药物可以有效治疗的感染，不需联合用药，围手术期预防用抗菌药物一般不主张联合用药，当预期有厌氧菌感染时可加用抗厌氧菌类药物。本次抽查病例中有5例头孢西丁联合甲硝唑预防感染，头孢西丁有抗厌氧菌作用，两者抗厌氧菌谱部分重叠，联用不合理。

合理使用抗菌药物，是目前全世界都关心的问题，滥用抗菌药物不仅增加了药品不良反应和药源性疾病的发生，同时也造成新的耐药菌以及多重菌的不断增多。抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则，严格的无菌技术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力是抗感染的必要措施。建议:①加强抗菌药物临床合理应用的培训，强化临床医生合理使用抗菌药物的意识，熟悉抗菌药物药理学、药动学、药效学及病原菌等方面的知识，临床医师选择最佳治疗疗程，长期应用抗生素不仅不能增加抗感染作用，且易产生耐药性。②临床药师可以利用自身药学优势，通过干预临床用药，配合医师提出最佳用药方案。③严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，促进医院抗菌药物合理使用，控制医院感染的发生。

［1］ 中华医学会外科学分会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科学杂志，2006，44(23):1594-1596.

［2］ 陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析，中国药房，2008，19(8):573.

［3］ 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发［2004］285号.

［4］ 张素涛，霍福生.围手术期抗菌药物的临床应用.山西医药杂志，2010，39(7):630-631.

［5］ 中华人民共和国卫生部全国抗菌药物临床应用监测网.围手术期抗菌药物使用合理性评价标准，2006，6.