曾祥俊 李广生 江宗华 曾国勇

心源性脑栓塞(cardiogenic cerebral embolism，CCE)占栓塞性脑梗死的80%以上［1］，是心源性栓子引起脑的栓塞性缺血，其发病率随年龄增高而增多，致残率高，致死率亦高［2］，临床治疗难度大。本研究中，笔者以尿激酶溶栓及24 h后抗凝治疗了CCE患者，结果取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年8月至2012年月2月在本院就诊的CCE患者63例(男34例/女29例)，年龄45～68岁，均在家属知情同意情况下，按就诊顺序依次分成观察组和对照组两组。所有患者诊断符合第四届全国脑血管病学术会议会议制定的CCE诊断标准，均有长期心房颤动或阵发性心房颤动病史。排除伴有严重脑梗死、心肌梗死史及严重肝肾功能障碍患者。观察组33例(男18例/女15例)，年龄(55.4±14.7)岁，栓塞位置:前循环栓塞23例、后循环栓塞10例。对照组30例(男16例/女14例)，年龄(54.3±13.6)岁，栓塞位置:前循环栓塞22例、后循环栓塞8例。两组CCE患者性别比、年龄、栓塞位置等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①对照组:仅给予脱水降颅压、保护脑组织和改善脑循环等方式治疗CCE患者。②观察组:给予尿激酶(武汉人福药业有限责任公司，国药准字H42021793)，100～150万U溶于生理盐水100 ml中静脉滴注，30 min内滴完，同时给予脱水降颅压、保护脑组织及改善脑循环等治疗。24 h后给予低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191)皮下注射抗凝治疗;1周左右停用低分子肝素钙，过渡为口服华法林钠片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022141)抗凝。

1.3 疗效判定 采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)标准于溶栓前及溶栓后24 h、14 d、30 d和90 d评定CCE患者的神经功能。采用Barthel(BI)指数评定CCE患者治疗后90 d的日常生活活动能力和病死率。

1.4 安全性评价 溶栓期间及24 h内，根据CCE患者的一般症状和溶栓24 h常规头颅CT检查，以检测颅内出血和其他系统出血的发生率。

1.5 统计学方法 本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件处理。组间比较，采用χ2检验或t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价 两组溶栓治疗24 h临床疗效评定结果比较见表1。观察组总有效率81.82%高于对照组总有效率50.00%，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 两组患者NIHSS、BI的比较 结果显示，溶栓治疗后1 d、14 d、30 d、90 d，观察组的 NIHSS 评分均显著低于对照组。治疗后90 d，观察组BI评分显著高于对照组，见表2。

2.3 安全性评价 结果显示，溶栓治疗24 h内，观察组非症状性脑出血、症状性脑出血、消化道出血、口腔黏膜出血的发生率与对照组无显著差异，见表3。

表1 两组患者临床疗效比较(例，%)

表2 两组患者不同时间NIHSS，BI情况(，分)

表2 两组患者不同时间NIHSS，BI情况(，分)

组别 例数BI溶栓前 1 d 14 d 30 d 90 d 溶栓前NIHSS 90 d观察组33 13±6 3±2 2±1 1.5±2 1±2 32±15 87±11对照组 30 11±3 6±5 5±6 4±1 3±1 29±19 61±13 t值 1.647 3.180 2.832 6.177 4.942 0.699 8.594 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表3 溶栓治疗24 h内颅内出血及其他出血发生情况(例，%)

3 讨论

CCE是指由来自心脏的脱落栓子阻塞脑供血动脉，从而引起相应供血区脑组织的缺血性坏死，约占整个缺血性卒中的20%。熊永波［3］分析四川省盐亭县人民医院98例CCE的病因，结论认为CCE中，大多数是由心房纤颤及心瓣膜病导致。广州军区武汉总医院神经内科汪志忠等［4］也认为心房纤颤是引起CCE的最常见原因，其中大多数为非瓣膜病性心房纤颤，CCE约76%为大面积梗死，而且病灶累及多叶，易发生出血性梗死。马欣等［5］认为富含纤维蛋白的心源性栓子比主要由血小板和内皮细胞组成的动脉粥样硬化性血凝块对纤溶药更为敏感。董宜伟［6］认为大剂量尿激酶溶栓治疗超早期CCE，疗效极佳，且更安全。由心房颤动等原因所致的急性CCE经过溶栓等治疗后，相当部分病例会出现病情复发，引起再栓塞，甚至于急性期出现再次栓塞导致病情恶化，因此脑栓塞后预防再栓塞显得非常重要，其主要措施为抗凝治疗［7］，常用药物为肝素和华法林。钟曙光［8］也认为对于房颤患者，为防止脑栓塞，应早期使用抗凝治疗。

本研究中，观察组CCE病例按照我国急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗指南规定的3～6 h的时间窗内给予尿激酶静脉溶栓治疗，结果治疗24 h后其显著有效率、有效率，总有效率均显著高于对照组。表明溶栓治疗能够在短期内改善急性CCE的临床症状。本研究还提示，观察组溶栓治疗24 h内出现的症状性脑出血、非症状性脑出血、口腔黏膜出血和消化道出血发生率与对照组无明显差异，证明了溶栓治疗急性CCE的安全性。为预防脑栓塞的急性期内再栓塞，我们在观察组静脉溶栓24 h后即给予低分子肝素钙抗凝治疗，约一周后过渡为口服华法林长期抗凝治疗。结果提示，观察组后1 d、14 d、30 d、90 d的NIHSS评分均显著低于对照组，疗后90 dBI评分显著高于对照组，说明尿激酶静脉溶栓治疗联合抗凝治疗急性CCE可显著改善患者的神经功能缺损症状、改善患者的远期预后和生活质量，预防复发。综上所述，本研究表明，静脉溶栓合并抗凝治疗急性CCE是有效安全的。

［1］ 李欣，王砚达，赵莹，等.罂粟碱联合肝素钠治疗心源性脑栓塞临床分析.中国医疗前沿，2010，05(05):62，43.

［2］ 于伟涛.心源性脑栓塞60例临床分析.中国基层医药，2011，18(16):2249-2250.

［3］ 熊永波.98例心源性脑栓塞的临床相关性分析.中国医药指南，2011，09(32):360-362.

［4］ 汪志忠，黎红华，武强，等.心源性脑栓塞100例临床分析.中国医药导报，2011，08(09):44-46.

［5］ 马欣，贾建平.心源性脑栓塞的溶栓治疗.中国脑血管病杂志，2006，3(09):385-387.

［6］ 董宜伟.心源性脑栓塞的溶栓治疗.中国现代药物应用，2011，05(04):166-166.

［7］ 张娴娴，肖璐，刘刚，等.缺血性卒中防治中的抗凝治疗.国际脑血管病杂志，2011，19(11):829-835.

［8］ 钟曙光.37例心源性脑栓塞的临床分析.临床急诊杂志，2007，8(02):82-83.