马恩普 赵小钊 董 良 刘苏冰 曾照年

目前小梁切除术仍是治疗闭角型青光眼的主要手术方法，但其术后的并发症如低眼压、浅前房、脉络膜脱离、局部滤过泡瘢痕化等仍时有发生［1-2］。随着手术方法的不断改进，包括抗代谢药物丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶的应用，以及可调节缝线的应用，大大提高了手术的成功率［3-5］。但术后滤过泡的瘢痕化仍是目前青光眼手术治疗中亟待解决的难题之一。近年，我院使用小梁切除联合网状透明质酸钠Healaflow植入术治疗原发性闭角型青光眼，取得了较好的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至5月间在我院行小梁切除联合Healaflow植入术的原发性闭角型青光眼患者20例(24眼)为治疗组，年龄42～78(63.5±5.6)岁，术前眼压为24～52(31.7±3.9)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，其中急性闭角型青光眼11眼，慢性闭角型青光眼13眼;选择同期行小梁切除手术的原发性闭角型青光眼患者23例26眼为对照组，年龄43～76(62.2±4.3)岁，术前眼压为25～61(33.4±4.1)mmHg，其中急性闭角型青光眼11眼，慢性闭角型青光眼15眼。2组患者一般状况差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 对照组:4 g·L-1盐酸奥布卡因表面麻醉下做以上穹隆为基底的结膜瓣，以角膜缘为基底做4 mm×4 mm大小1/2巩膜厚度板层巩膜瓣。将蘸取4 g·L-1丝裂霉素C的棉片放置于巩膜瓣及周围结膜组织下3～5 min，取出棉片后用80～100 mL生理盐水彻底冲洗结膜下组织及巩膜床，10点钟位行透明角膜缘侧切口，切除深层角、巩膜组织1 mm×2 mm，并行周边虹膜切除，10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针，自侧切口注射生理盐水调整前房，观察巩膜瓣下滤过情况，必要时调整缝线，缝合结膜瓣，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，术眼包扎。

治疗组:在完成结膜瓣缝合后，于结膜瓣下注入Healaflow约0.1 mL，切忌进入前房，余操作步骤同前。

1.3 随访 分别于术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月随访，记录视力、眼压、滤过泡形态、前房反应及并发症情况。视力变化判断:最佳矫正视力提高或降低2行及以上者，认为有改善或下降。滤过泡形态记录采用Kronfeld分型法:Ⅰ型(微小囊泡型)、Ⅱ型(扁平弥散型)、Ⅲ型(瘢痕型)和Ⅳ型(包裹型)。Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。眼压控制成功标准:术后无需按摩或不用降眼压药物眼压≤21 mmHg。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件，统计方法采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 治疗组和对照组在末次随访时，分别有8 眼、9 眼视力改善(χ2=0.009，P=0.924)，分别有15 眼、15 眼视力无变化(χ2=0.120，P=0.729)，分别有1 眼、2 眼视力下降(χ2=0.275，P=0.600)，差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组术后不同时间视力情况比较Table1 Comparison of visual acuity at different postoperative time between two groups (eye)

2.2 眼压 术后1周时，两组眼压均≤21 mmHg，成功率100%;术后1个月和3个月时，治疗组成功率100%，对照组成功率96%，1眼需使用1种降眼压药物，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.942，P=0.332);术后6个月时，治疗组成功率92%，而对照组成功率为85%(其中1眼行二次手术治疗)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.588，P=0.443);术后12个月和18个月时，治疗组成功率均为92%，而对照组成功率均为73%(分别累计有2眼、3眼行二次手术治疗)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.533，P=0.033，见表2)。

表2 两组术后不同时间眼压情况比较Table2 Comparison of intraocular pressure at different postoperative time between two groups (eye)

2.3 滤过泡形态 两组在术后1个月内均形成功能性滤过泡;治疗组在术后12个月和18个月时1眼出现非功能性滤过泡;对照组在术后3个月、6个月和12个月时分别有1眼、3眼、5眼出现非功能性滤过泡，至术后18个月时共有7眼出现非功能性滤过泡。末次随访时，两组功能性滤过泡的比例差异有统计学意义(χ2=4.809，P=0.028)。

2.4 前房反应及并发症 两组术后均无明显前房炎症反应，各有2眼术后发生浅前房，且均为滤过过强造成，经散瞳加压包扎后，前房稳定。无前房出血、睫状体或脉络膜脱离、恶性青光眼等并发症发生，治疗组未见结膜瓣融解、愈合不良等相关并发症。

3 讨论

目前，小梁切除术仍是药物无法控制的青光眼的主要治疗手段，虽然近年来抗青光眼的显微手术和药物治疗已取得很大进展［6-8］，但术后滤过口的瘢痕化造成的手术失败率仍达15% ～30%［9-10］。如何维持滤过泡的功能是手术成功的关键。本研究中我们将新型的网状透明质酸钠Healaflow用于青光眼的小梁切除术中，并与常规小梁切除术作比较，发现Healaflow有较好的抗增殖作用，能有效维持术后功能性滤过泡，提高中远期的手术成功率。

Healaflow是非致热性、黏弹性、无色透明的大分子量等渗胶体液，由非动物源性的网状透明质酸钠构成，作为青光眼手术中的辅助剂，具有强大内聚力及支撑引流、缓解组织纤维化的作用，可逐渐被吸收［11］。本文数据显示，18个月时，对照组功能性滤过泡的形成率为73%，而在应用了Healaflow的治疗组中，功能性滤过泡的形成率为96%，手术成功率明显提高。本研究结果与文献报道基本一致［12］。在眼压控制方面，术后6个月时，治疗组成功率92%，而对照组成功率为85%，其中3眼需联合药物控制眼压，另1眼需二次手术治疗;术后18个月时，治疗组成功率92%，而对照组成功率为73%，其中3眼需二次手术治疗。以上数据提示，在应用了Healaflow的治疗组中，眼压控制更加理想，这可能与Healaflow在结膜及巩膜瓣下的支撑引流、抗组织纤维化作用有关。

安全性方面，与对照组比较，Healaflow治疗组未见明显炎症反应，仅出现2眼浅前房，无前房出血、睫状体或脉络膜脱离、恶性青光眼等并发症发生。随诊18个月未见结膜瓣融解、愈合不良等相关并发症。同时数据也显示，两组视力恢复方面无明显差异。这些提示Healaflow在青光眼滤过手术中的应用是安全可靠的。

综上所述，Healaflow在小梁切除术中的应用，对于术后滤过泡具有一定的支撑引流和抗纤维化作用，有利于功能性滤过泡的长期维持，提高中远期手术成功率。有关Healaflow的支撑引流和抗纤维化作用的机制，有待于今后进一步深入研究。

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