乔 莉, 张劲松

（南京医科大学第一附属医院, 江苏省人民医院急诊中心, 南京 210029）

误吸是吞咽功能障碍的常见表现之一, 根据其表现的不同, 分为有明显呛咳的显性误吸, 和无明显呛咳的非显性误吸。非显性误吸亦被称之为沉默性误吸（silent aspiration, SA）。误吸物不仅包括口/鼻腔的分泌物, 还包括口腔内残留的食物、反流的胃内容物和消化液, 其中的病原微生物, 累积到一定程度就会继发肺炎。有研究报道, 误吸患者的肺炎发生率较非误吸患者高 7倍[1], 且病死率高达35%[2,3]。SA尽管呛咳反射不明显, 但依然为误吸,而且其继发的肺炎症状不典型, 起病更加隐匿, 极易延误诊治。所以, 临床医生需要加强对SA的认识,掌握如何诊断SA, 减少肺炎的发病率和病死率。近年来, 对其相关研究有所增多, 本文综述其近年来相关研究的进展。

1 SA的提出和概念

1937年, Amberson将碘化油经口/鼻腔夜间给药, 隔日胸部X线片可在气管内发现碘化油[4]; 1951年, Culver等[5]给予患者术前口服美蓝, 术后气管镜可在气管内发现美蓝; 1983年, Linden等[6]用吞咽X线荧光透视检查（video fluoroscopic swallowing study, VFSS）的方法, 首次提出了“沉默性渗透”的概念, 即经VFSS诊断, 无呛咳反射的渗透。渗透系指食物仅储留于喉前庭, 尚未进入声门下; 但是,误吸指食物不但储留于喉前庭且进入声门下。Daniels等[7]用VFSS的方法研究了 55名卒中患者,发现21例误吸（38%）, 其中14例（67%）为SA。故经VFSS诊断、无呛咳或其他呼吸道症状的误吸,即称之为“沉默性误吸”。

2 SA的病因

能引起吞咽困难的疾病, 都有可能会产生 SA,临床常见的危险因素如下所述。

2.1 神经系统疾病

可引起SA的神经系统疾病包括卒中、脑外伤、帕金森病、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、脱髓鞘病变、高龄等, 其中卒中是最常见病因。40%～70%的卒中患者会合并吞咽困难, 病程不同, SA的检出率是不同的[8]。卒中后2～3个月, SA检出率为 28%～38%; 卒中后 1个月, SA检出率为15%～39%; 急性期（2～7 d）检出率为 2%～25%; 卒中后病程不详者, 检出率为39%。另有报道, 脑外伤者, 41%存在SA[9]; 帕金森病者, 10.7%存在SA[10]。

2.2 气管插管和气管切开术后

有报道, 机械通气、行气管切开术患者, VFSS进行筛查, 误吸检出率为50%, SA检出率为38%; 2个月内曾气管插管者, 误吸检出率为 33%, 其中82%为SA。

2.3 其他

合并吞咽障碍的其他器质性疾病, 也会并发SA。有报道[11], 心胸外科术后患者的吞咽功能障碍已逐渐引起重视, 特别是肺移植术后, 63.8%存在误吸, 其中77.6%为 SA, 这可能与胃食管反流、术后声带麻痹有关。头面部肿瘤亦不乏这方面报道, 鼻咽癌放疗后65.9%存在SA[12]、喉癌放疗后35%存在SA[13]。

3 SA的发病机制

SA的发病机制仍不是十分明确, 但可能与以下因素有关。

3.1 咽肌障碍

咽肌障碍主要包括机械性和神经源性两类。机械性咽肌障碍系局部解剖结构发生改变后, 进食通道的完整性遭到破坏, 例如头颈部肿瘤的手术、放疗、化疗、气管切开、气管插管等; 神经源性咽肌障碍系咽反射减弱, 进食通道完整或基本完整, 例如应用镇静安眠药和精神类药物、婴幼儿和高龄患者肌肉运动不协调等。

3.2 神经源性咳嗽反射的异常

机体有两种神经机制完全不同的非自主咳嗽,即喉头的咳嗽反射和支气管的咳嗽反射, 两种咳嗽反射都与神经系统功能是否健全有关。而且卒中后的咳嗽反射异常, 除了与卒中的类型有关, 还与脑干、双侧皮质延髓束受损, 大脑中动脉供血区缺血灶的大小和范围有关。外周的喉返神经、舌下神经、三叉神经等病变, 亦会诱发咳嗽反射的异常。头颈部肿瘤患者, 喉返神经麻痹, 是吸入性肺炎的独立危险因素[14]。咳嗽反射减弱后, 肺炎的发病率比对照组明显上升; 咳嗽反射正常的脑梗死患者, 尽管自主咳嗽异常, 仍可以无肺炎发生。

3.3 其他

另外, 还有一些化学性物质参与了SA。吸入性肺炎患者痰中的 P物质下降, 荧光技术亦证明, SA患者痰中P物质是下降的。应用血管转换素酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）后, 血清中的 P物质浓度提高, 能减少肺炎的发病率, 可能与ACEI类咳嗽的不良反应有关[15]。

4 SA的诊断方法

床旁评估吞咽功能无法区分渗透与误吸, 也可能会存在 SA假阴性患者, 故床旁评估吞咽功能无法直接诊断SA。它的诊断主要包括直接和间接两方面: 直接诊断包括吞咽X线荧光透视检查和纤维鼻咽喉镜吞咽功能评估; 间接诊断包括放射性示踪剂的荧光技术、床旁评估、咳嗽试验等。

4.1 VFSS检查

VFSS检查不但可以确诊渗透/误吸, 而且可以明确显性误吸和SA, 具体评估参照Rosenbek渗透/误吸量表（表1）。患者取端坐位, 通过侧位及前后位X线透视成像, 分别吞咽钡剂包裹的1 ml流质、10 ml流质、10 ml半流质和1/4块包钡蛋糕（10 cm3）,采集二维图像, 观察完整的吞咽过程。VFSS优点为可重复、随时观察。其缺点为无法行床边操作; 有辐射; 需要患者配合, 保持站立位或端坐位; 吞咽时间不超过2s, 故不能即刻分析; 采集图像少[16]。

表1 Rosenbek渗透/误吸量表Table 1 Rosenbek penetration/aspiration scale

4.2 纤维内镜吞咽功能评估

纤维内镜吞咽功能评估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES）可以同时确诊误吸、SA[17], 敏感性至少等同于 VFSS[18]。诊断 SA的敏感性为90.9%, 特异性为87.8%。FEES可将不同性质的食物分为不同颜色, 观察食物是否误吸及误吸物的性质; 采集三维图像; 评价咽喉部感觉。与VFSS相比, 其优点为便捷、有效, 不受地点限制,甚至可以床边操作; 不受病情限制, 机械通气患者都可耐受; 无体位要求, 对患者的配合要求不高;可以多次检查。缺点为很多医疗机构无此设备[16]。

4.3 放射性示踪剂的荧光技术

放射性示踪剂的荧光技术为间接识别SA。在患者睡眠时或之前, 将铟-111放到鼻咽部, 或将其溶解再涂到患者的牙齿上。第二天, 胸部透视发现放射性物质, 则提示SA。对健康受试者睡眠期间进行此检查, 不同的报道检出率差异很大。报道检出率最高者, 100%（12/12）检出; 其他报道分别为45%（9/20）, 50%（5/10）, 10%（1/10）。但是, 这种方法并不被推荐[15], 只用于临床科研, 而不适宜临床应用。

4.4 床旁评估检测

有研究提示, 仅进行床旁评估吞咽功能, 至少会漏诊40%的SA[6,19]。目前认为可能有效的检查是末梢血氧饱和度测定和饮水试验。

4.4.1 末梢血氧饱和度测定 记录 SpO2基础值和吞咽值, 吞咽时 SpO2降低水平大于基础值的 2%,即提示误吸[20]。缺点为血氧饱和度仪不足以检测出微小变化值, 因为其误差即 2%[9]。关于 SpO2是否能判断SA, 有两种争议的观点, 一种为疑似SA者,进行分量、多次饮水时, 末梢血氧饱和度会下降; 另一种为末梢血氧饱和度不能可靠判断误吸[21]。但是,无论它是单独诊断、还是联合其他检查共同诊断,其识别SA的敏感性和特异性均差于VFSS[22]。

4.4.2 饮水试验 既往的饮水试验, 饮水量从 1～30 ml不等。有研究提出, 提高饮水量或许可以提高SA的检出率。Leder等[23]对4102例受试者, 进行了FEES联合90 ml不间断的饮水试验。经FEES确诊的SA, 再进行90 ml不间断的饮水试验, 58%的受试者出现咳嗽反射。这种随着饮水量不同, 咳嗽反射的不同, 有助于识别SA。

4.4.3 咳嗽试验 咳嗽试验有助于发现 SA的高危患者。咳嗽试验, 即超声雾化吸入1.0%柠檬酸生理盐水（W/V）1 min, 观察1 min内的咳嗽次数。超过5次为正常, 小于4次为异常。咳嗽试验联合改良后的饮水试验（modified water swallowing test, MWST）用5 ml注射器将3 ml冷水注入口腔, 然后吞咽; 另外, 再干咽2次口水, 评分见表2。咳嗽试验联合改良后的饮水试验, 评分见表3。Wakasugi等[24]报道,单独咳嗽试验, SA的敏感性为 87.0%, 特异性为89.0%; 咳嗽试验联合 MWST评估后, 无误吸患者经VFSS诊断准确率89.1%, SA患者经VFSS诊断准确率 88.2%, 疑似 SA患者经 VFSS诊断准确率为50%。说明联合试验发现 SA的高危患者后, 再经VFSS诊断, 可提高SA的检出率。

表2 改良后的饮水试验评分量表Table 2 Modified water drinking test scale

表3 咳嗽试验联合改良后的饮水试验评分量表Table 3 Modified water drinking test combined with cough test scale

5 SA的后果

SA可以引起吸入性肺炎、气道阻塞、气管痉挛,甚至死亡。Pikus等[25]报道, 经VFSS确诊的SA患者的肺炎发病率, 是吞咽功能正常者的13倍。Berry等[26]也有类似的报道, VFSS确诊的 SA, 肺炎发病率明显高于吞咽功能正常者。关于这一点, 也有不同的观点, 即吞咽功能障碍的患者, 肺炎的发病率不高, 故SA无需重视。但目前比较认可的是, 吞咽困难和误吸（包括SA）会发展成肺炎, 但并不是所有都会发展为肺炎。

6 SA的防治

对SA的疑似患者, 尽早评估其吞咽功能, 判断吞咽困难和误吸是短暂的还是长期的, 这一点非常关键。提高吞咽和咳嗽反射的敏感性、改善营养、吞咽功能康复、改善意识障碍, 同时抬高床头、加强口腔护理等[15], 可部分改善其误吸。一旦并发肺炎, 合理的抗菌治疗非常重要。

7 结 论

目前, 尽管相关研究发现, 很多疾病可以伴发SA, 但它的诊断还是依赖于影像学及内镜的方法,尚无一简便易行、可床边检查的方法。还需进一步开展相关研究。同时, 对高危人群要筛查SA的疑似患者, 及时预防和处理, 降低肺炎的发病率、病死率,改善临床预后。

[1]Teramoto S. Novel preventive and therapuetic strategy for post-stroke pneumonia[J]. Expert Rev Neurother, 2009, 9(8):1187-1200.

[2]Walter U, Knoblich R, Steinhagen V,et al. Predictors of pneumonia in acute stroke patients admitted to a neurological intensive care unit[J]. J Neurol, 2007, 254(10): 1323-1329.

[3]Hinchey JA, Shephard T, Furie K,et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia[J]. Stroke, 2005,36(9): 1972-1976.

[4]Thomas JM. Community-acquired pneumonia[M]. New York:Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2001: 240.

[5]Culver GA, Makel HP, Beecher HK. Frequency of aspiration of gastric contents by the lungs during anesthesia and surgery[J]. Ann Surg, 1951, 133(3): 289-292.

[6]Linden P, Siebens AA. Dysphagia: predicting laryngeal penetration[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1983, 64(6):281-284.

[7]Daniels SK, Brailey K, Priestly DH,et al. Aspiration in patients with acute stroke[J]. Arch Phys Med Rehabi, 1998,79(1): 14-19.

[8]Ramsey D, Smithard D, Kalra L. Silent aspiration: what do we know[J]? Dysphagia, 2005, 20(3): 218-225.

[9]Terré R, Mearin F. Prospective evaluation of oro-pharyngeal dysphagia after severe traumatic brain injury[J]. Brain Inj,2007, 21(13-14): 1411-1417.

[10]Rodrigues B, Nóbrega AC, Sampaio M,et al. Silent saliva aspiration in Parkinson's disease[J]. Mov Disord, 2011, 26(1):138-141.

[11]Atkins BZ, Trachtenberg MS, Prince-Petersen R,et al.Assessing oropharyngeal dysphagia after lung transplantation:altered swallowing mechanisms and increased morbidity[J].J Heart Lung Transplant, 2007, 26(11): 1144-1148.

[12]Ng LK, Lee KY, Chiu SN,et al. Silent aspiration and swallowing physiology after radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma[J]. Head Neck, 2011, 33(9):1335-1339.

[13]Portas J, Socci CP, Scian EP,et al. Swallowing after non-surgical treatment (radiation therapy /radiochemotherapy protocol) of laryngeal cancer[J]. Braz J Otorhinolaryngol,2011, 77(1): 96-101.

[14]Herrera LJ, Correa AM, Vaporciyan AA,et al. Increased risk of aspiration and pulmonary complications after lung resection in head and neck cancer patients[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82(6): 1982-1987.

[15]Teramoto S. Novel preventive and therapuetic strategy for post-stroke pneumonia[J]. Expert Rev Neurother, 2009, 9(8):1187-1200.

[16]Bours GJ, Speyer R, Lemmens J,et al. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review[J]. J Adv Nurs,2009, 65(3): 477-493.

[17]Leder SB. Incidence and type of aspiration in acute care patients requiring mechanical ventilation via a new tracheotomy[J]. Chest, 2002, 122(5): 1721-1726.

[18]Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke, 2003, 34(5): 1252-1257.

[19]Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review[J]. Dysphagia, 2001, 16(1):7-18.

[20]Collins MJ, Bakheit AM. Does pulse oximetry reliably detect aspiration in dysphagic stroke patients[J]? Stroke, 1997,28(9): 1773-1775.

[21]Wang TG, Chang YC, Chen SY,et al. Pulse oximetry does not reliably detect aspiration on videofluoroscopic swallowing study[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2005, 86(4):730-734.

[22]Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Can pulse oximetry or a bedside swallowing assessment be used to detect aspiration after stroke[J]? Stroke , 2006, 37(12): 2984-2988.

[23]Leder SB, Suiter DM, Green BG . Silent aspiration risk is volume-dependent[J]. Dysphagia, 2011, 26(3): 304-309.

[24]Wakasugi Y, Tohara H, Hattori F,et al. Screening test for silent aspiration at the bedside[J]. Dysphagia, 2008, 23(4):364-370.

[25]Pikus L, Levine MS, Yang YX,et al. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia[J]. AJR Am J Roentgenol, 2003, 180(6): 1613-1616.

[26]Berry MF, Atkins BZ, Tong BC,et al. A comprehensive evaluation for aspiration after esophagectomy reduces the incidence of postoperative pneumonia[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 140(6): 1266-1271.