王俊玲

足跟部软组织损伤后由于足踝部特定的解剖结构，软组织少，损伤很难愈合。2010-01～2011-06笔者所在科采用腓肠神经营养血管皮瓣修复小儿足跟皮肤缺损10例。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例。男8例，女2例；年龄5～12岁。7例为摩托车绞伤，3例为自行车绞伤。其中2例伴跟腱损伤，经常规换药植皮失败而入院。缺损面积3.5 cm×2.5 cm～4.5 cm×5.5 cm。

1.2 手术方法 腓肠神经营养血管皮瓣是以腓肠神经营养血管及周围血管网及深筋膜为蒂，手术时先于跟腱与外踝连线中点做为一标记，在外踝上3～4 cm处旋转轴点，再在腘窝中点做一标记，在两点之间做一连线，为皮瓣设计的轴线，根据所需皮瓣大小及皮瓣蒂的长短在轴线上设计皮瓣。切取皮瓣有两点要特别注意：①蒂部要携带深筋膜；②要保护好近侧的腓肠神经与小隐静脉，并尽量向近侧游离，使其长度在皮瓣转位移植修复创面后能顺利与受区皮神经缝接，以重建足跟感觉的功能。

2 护 理

2.1 心理护理 患者的心理特征大多表现为恐慌不安心理、反抗心理、对未知的害怕、害怕陌生的环境等。应根据不同的年龄特点采取不同的心理护理。对于5岁左右的患者，因情绪反应突出，护士要多给予关心，体贴，可利用讲故事，做游戏，看图画等分散注意力。对于学龄期患者，护士应耐心进行安慰与体贴，取得其信任，并嘱咐其父母按时来探望，不可失约或欺骗，以免增加患者的不信任，对患者多鼓励、多表扬。患者的心理变化多样，要求护士以敏锐的眼光，随时观察患者的病情变化与心理变化，以满足患者的心理需要。患者心理易受到家属和其他社会关系的影响。亲属是患者主要的心理支持者，患者非常需要家属的陪伴和关心。术前给家属讲授有关显微外科手术方面的知识，让他们共同参与到患者的治疗和康复工作中来。术前1 d到病床给患者及其家属介绍手术体位及一些术前的注意事项，以及麻醉有关问题，并进行术前指导，稳定情绪，使患者在心理上得到安全感和信任感，消除焦虑与恐惧。

2.2 手术区域皮肤准备 在手术前24 h剃去手术区毛发，尽量减少皮肤上的细菌数量，预防手术后感染及感染引起的其他并发症，如果扎过石膏绷带的肢体，一般宜在手术前一周左右开始每天清洗，直到皮屑脱尽为止。术前3 d根据创面分泌的细菌培养及药物敏感试验结果，合理使用抗生素，对受区局部创面用抗生素湿敷，提高手术成功率。

2.3 术后血循环观察 术后血循环观察主要从皮肤色泽、温度、毛细血管充盈试验、张力四项指标来观察。在自然光线下观察皮肤颜色较可靠，在用旁照灯局部加温观察时，应移开灯光。手术消毒剂也影响术后对皮肤的观察。本组10例皮瓣肤色均略深红于健侧。腓肠神经皮瓣与一般游离皮瓣相比，不管在皮肤的色泽、弹力、张力、毛细血管反应反方面都有一定的不同，主要是因为一般的游离皮瓣有回返的动静脉与受区血管吻合致使皮瓣得到供血及回流，腓肠神经岛状皮瓣无明显的动静脉给予供血及回流，而是通过神经的伴行血管供血，以致使腓肠神经岛状皮瓣早期肤色较深红，张力略高于游离皮瓣，后期通过逐步建立的侧支循环，并且皮瓣转淡红。

2.4 体位的正确安放 总原则是：①不影响皮瓣血供；②防止受压；③防止皮瓣吻合处发生扭曲和张力；④遵守麻醉后的体位要求。护理措施：患者取平卧位，抬高患肢20 cm，使患肢和心脏保持在同一水平面，为了防止皮瓣受到压迫性刺激，患侧下肢侧屈抬高位，屈膝主要是减轻小腿三头肌的张力，旁边用海绵垫作支架保护。伴跟腱断裂患者踝关节制动6周。无跟腱断裂者踝关节制动10 d，10 d后在床上锻炼，3周后下床活动。患者制动期间协助适当的功能锻炼，防止肌肉萎缩。

2.5 疼痛的护理 10例患者术后有切口疼痛。通过观察患者表情，评估疼痛程度，通过聊天、讲故事以及分散患者的注意力，用爱心、耐心、鼓励、关心患者，疼痛难忍时适量应用镇痛剂。对术后前3 d的患者，常用复方氯丙嗪1mg/12 h·kg肌肉注射，效果好。用药后会使患者主诉减少，可能会掩盖一些病情，需严密观察。局部石膏托固定包扎不要过紧，避免压迫，包扎应暴露出皮瓣中央部分以便于观察。术后所有治疗及护理动作要轻柔。如果患者感到疼痛剧烈，要检查供区是否缝合过紧，防止张力过高，同时检查足背动脉搏动情况。