黄宁霞

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征表现为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常在活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。肌无力危象是由于病情加重累及呼吸肌，导致呼吸肌无力以致不能维持换气功能，若抢救不及时，可因呼吸肌无力而窒息或呼吸功能不全病死，其病死率可达15.4%～50%[1]。2010-10笔者所在科收治1例肌无力危象患者，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，12岁。因“双眼睑下垂2个月，加重伴吞咽困难10 d”来院就诊。入院时评估：T 36.5℃，P 86次/min，BP 90/60mmHg（1mmHg=0.133 kPa），R 20 次/min；双上眼睑下垂，疲劳试验（+），新斯的明试验（+），四肢肌力正常，胃纳较差。入院诊断：重症肌无力。胸部CT排除胸腺瘤后，给予溴化吡啶斯的明和激素冲击治疗。在治疗第3天后，患者出现精神萎靡、胸闷、气促、四肢乏力等症状，考虑为肌无力危象，经注射新斯的明症状无缓解后，立即给予气管切开，呼吸机辅助呼吸等处理，经过精心治疗和护理，病情逐渐好转并出院[2]。

2 护 理

2.1 心理护理 患者因病情恶化，担心预后和恐惧失去生命，所以情绪极其悲观，加上机械通气作为一种强烈的心理刺激源，使患者产生紧张、恐惧心理。因此要耐心细致做安慰、解释工作，讲明肌无力危象是正常治疗中有可能出现的一种情况，是这种疾病的特点，绝大多数患者可以恢复。帮助患者树立战胜疾病的信心，解除思想顾虑，并指导患者如何配合呼吸，鼓励患者用纸和笔交流，了解其不适，并尽可能解决。

2.2 呼吸道护理

2.2.1 保持呼吸道通畅 机械呼吸是用机械方法在确立气道通畅的前提下改善患者的通气功能和辅助呼吸的一种治疗工具。由于肌无力患者应用抗胆碱酯酶药，呼吸道分泌物增多，同时伴有吞咽困难和咳嗽反射减弱或消失，气管和口腔分泌物大量积聚，可导致呼吸道梗阻和继发感染。因此，及时清除气管和口腔内痰液是呼吸机治疗的重要环节。要做到及时吸痰，翻身1次/1～2 h，在翻身前，气管内滴入3～5ml湿化液，翻身用手掌呈杯状分别叩拍患者的左右肺部，自下而上由外向里，利用手腕的力量使痰液松动而容易排出。然后选择直径0.3～0.5 cm，长度约30 cm，多侧孔透明硅胶吸痰管，经气管切开外口轻轻插至气管最深处，边旋转边退出，注意动作轻柔，防止损伤气管黏膜引起出血。吸痰时间不要超过15 s/次，以免长时间吸痰所引起肺不张、气道痉挛、心律失常、缺氧、颅内压增高和气道损伤等并发症。在吸痰时鼓励患者咳嗽，以吸出深部分泌物，但要注意防止因积痰大量上涌或脱管引起的窒息。吸痰前后均予以纯氧吸入1～2min，以避免或减轻患者因吸痰而造成的胸闷不适感。

2.2.2 保持气道湿化 由于人工气道的建立，使上呼吸道加温湿化功能丧失，应采用气管内滴入稀释液及用蒸馏水加于呼吸机湿化瓶中持续湿化呼吸道。稀释液用0．9%生理盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg及α-糜蛋白酶1mg配制而成，随呼吸（在呼气末吸气初）沿气管壁缓慢注入；稀释液用量根据痰液的黏稠度、量及患者的生理需要及时调整。定时应用生理盐水20m l加沐舒坦30mg雾化吸入3次/d，以利于痰液咳出或吸出。

2.3 气管切开的护理 气管套管固定要牢固，松紧适宜，既要避免过紧对皮肤造成损伤，亦要防止脱落。每日消毒气管切，观察局部切口情况，并保持切口周围皮肤清洁、干燥，如有污染及时更换切口纱布。

2.4 呼吸机管道护理 妥善固定气管插管，对插管的深度做好标记以便观察导管是否移位，气管套管气囊充气适宜，气囊压力不宜过高，应<20 mmHg（1 mmHg00.133 kPa），一般放气1次/4～6 h，5～10min/次，以防黏膜受压而损伤。放气前应先充分吸尽气道及口腔内的分泌物，再缓慢抽尽套管气囊内的气体，尽量减轻气囊压力下降时气管黏膜的刺激而引起不适。在机械通气阶段做好管道管理，及时清除呼吸机管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至湿化器。注意呼吸机管道的消毒灭菌，减少交叉感染。同时要确保呼吸机正常运行，根据患者的情况随时调整呼吸机的参数。

2.5 呼吸机的撤离 当患者肌力逐渐恢复，自主呼吸增强，可考虑短时间停用呼吸机。停用时间可根据患者的耐受力、潮气量决定，防止患者产生呼吸机依赖，同时密切观察脱机后患者呼吸情况。向患者解释脱机的目的和配合要求，撤机后即将气囊放气，吸净口腔及气管内分泌物，直接从气管套吸痰，鼓励患者咳嗽及深呼吸，严密观察病情。并做好抢救的准备，必要时继续给予呼吸机辅助呼吸。直到患者清醒，自主呼吸完全恢复，方可停用呼吸机。但呼吸机仍保持工作状态，备于床旁。

2.6 药物治疗的护理 激素和抗胆碱酯酶药物是治疗该病的常用药。使用激素时，嘱患者饭后服药，以减少对胃肠道的刺激。在用药过程中，易发生低血钾、消化道出血、皮疹、精神异常等，要密切观察各种先兆症状，及时处理。及时合理使用抗胆碱酯酶药物，溴化吡啶斯的明一般饭前30min给药，新斯的明应于饭前15min肌肉注射，以达到满意的效果。严格掌握慎用或禁用的药物，对呼吸有抑制作用的药物应慎用如吗啡等镇静剂；抑制乙酰胆碱产生和释放的药物要禁用，包括氨基糖苷类抗生素、抗心律失常药、肌松剂及含有镇静成分的中成药。

2.7 饮食护理 因患者出现吞咽困难，为保证营养及药物的服用，予留置胃管，给予高热量、高蛋白、高维生素的有效营养支持，对提高患者的抵抗力，控制感染是十分重要的。每次鼻饲前要检查胃管是否在胃内，确认后方可注入食物，进食速度宜慢，少量多餐。鼻饲后给予半卧位30～60min，防止食物反流，以利于胃排空。

2.8 基础护理 加强基础护理，因患者肌无力，加上机械通气使活动受限，因此，要做好各项生活护理，使患者清洁舒适。加强皮肤护理，预防褥疮的发生，给患者翻身1次/2 h，交替采用左右侧卧位，背部垫软枕，必要时使用气垫床。

2.9 出院指导 重症肌无力患者大多是一个反复发作的过程，出院后的生活及工作的合理安排对控制疾病的复发是十分重要的。应在以下几个方面加以注意：①生活有规律，注意身体，加强营养，保证充足的睡眠，注意劳逸结合；②注意保暖，预防受凉并引发呼吸道感染；③药物服用要遵医嘱，尤其是激素不能擅自停药，防止病情加重，定期门诊随访；④禁用能加重神经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的药物，如氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏霉素、巴龙霉素等，地西泮、苯巴比妥能镇静剂应慎用。

[1]吴 江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.341-346.

[2]杨明山，方思羽，阮旭中.神经科急症诊断治疗学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1995.415.