高波

留置胃管，是临床常见基础护理操作之一。在护理工作中，常因患者气管切开或不能合作等原因造成留置胃管困难，采取相应对策多能顺利置入胃管［1－3］。我院为1例气管切开患者留置胃管，采取多种方法，均反复误入气道，经检查发现患者留置胃管失败的原因为患者存有梨状窝声门下瘘，胃管经瘘道进入气管。留置胃管经过报道如下。

1 临床资料

患者，男，47岁，因喉癌放疗1.5年，饮水呛咳，吞咽困难12 d，突发呼吸困难3 d于我院行“气管切开术”“喉部肿物切除术”并留置气管套管，胃管后出院。患者出院后2周，胃管自行脱出，次日来我院门诊要求再次留置胃管。护理人员常规润滑胃管后，自患者一侧鼻腔置入胃管，在胃管置入约16 cm处稍感阻力，助手将气管套管轻轻向外拔出0.5～1 cm［2］，仍感阻力，稍用力伴随患者吞咽动作缓慢置入胃管45 cm，无法继续深入。患者无发憋，呛咳。抽吸无胃液，考虑到胃管插入深度，让患者采取侧卧位或变换体位［1］，仍未胃液抽出。注入10 ml空气，听诊胃部，无气过水声。将胃管置入水中，伴随患者呼气有明显气泡逸出。判断胃管误入气道，予以拔出。为减少在插管过程中，对患者造成的刺激，选择通过电视纤维喉镜，在直视下为患者留置胃管［4］。医生将纤维喉镜镜体从一侧鼻腔置入，找到梨状窝，护理人员从另一侧鼻孔置入胃管，从梨状窝进入，嘱患者吞咽，伴随吞咽动作为患者缓慢置入胃管，插入45 cm后仍不能继续深入。用上述方法检查胃管是否在胃内，仍无胃液抽出，无气过水声，伴随患者呼气有气泡逸出。胃管在直视下已经避开气道入口，从梨状窝进入(梨状窝下即为食管入口)，怀疑是否由于患者已经禁食水24 h，胃内容物过少或胃内存有气体等原因导致无胃液抽出及有气泡逸出。在医生的监护下，为进一步明确胃管位置，用注射器将10 ml 0.9%氯化钠溶液自胃管内注入，患者马上出现呛咳反应，0.9%氯化钠溶液自气管套管处喷出。由医生操作，将纤维喉镜镜体自气管切开处置入气管，窥及胃管确在气管内。

在纤维喉镜直视下已经窥见胃管避开气道入口，从梨状窝置入，但胃管仍误入气管内，怀疑患者有气管食管瘘的形成，胃管进入梨状窝后经瘘口进入气管。在胃镜室予患者行胃镜检查，胃镜下观察到左侧劈裂下方可见约0.5 cm×0.5 cm大小瘘口，与声门下贯通，双侧梨状窝狭窄，瘢痕形成，食道入口狭窄，胃镜下入困难，食道及胃部未检查。可明确诊断，梨状窝声门下瘘，食道入口狭窄。患者入住胃肠外科行胃造瘘术。

2 讨论

胃管误入气道多见于不合作或不能合作的患者。对于不合作的患者，由于呛咳反射，多数患者当即能发现。但也有少数患者气管和支气管黏膜反应减弱，甚至不出现呛咳，如通气好，无明显紫绀［5］。为患者留置胃管反复误入气道时，除考虑以上常见原因外，应考虑患者存有气管食管瘘的可能，气管-食管瘘的发生原因分为先天存在和后天形成。后天形成最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生，也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起［6］。上述患者因食道入口狭窄，胃管进入食道困难，而食管入口上方梨状窝声门下瘘的存在，胃管从瘘口进入气道，导致胃管多次插入均误入气道。在临床护理中，为患者留置胃管反复误入气道，应及时进行相应检查，明确原因，采取有效办法，避免多次盲目置管，增加患者痛苦。

1 王凤仙.经鼻留置胃管失败的常见原因分析及对策.实用护理杂志，2010，12:1113.

2 刘艳君.昏迷病人留置胃管失败的原因分析及对策.当代护士，2009，10:85-86.

3 李先凤.神经外科病人留置胃管失败的原因分析与对策.护理研究，2006，10:2700-2701.

4 高波.电视纤维喉镜与导丝用于留置胃管困难患者置管.护理学杂志，2011，1:85

5 姜艳君.胃管置入困难原因及护理对策.中国基层医药，2011，18:2444-2445.

6 许健，赵明利.脑卒中患者插胃管失败原因分析及对策.河南外科学杂志，2003，18:94-95.