吴 函 尹恩静 步秀兰

腹膜后肿瘤来源广泛，早期无特异表现，就诊时常因肿瘤侵犯临近大血管或周围脏器，手术治疗难度大、风险高[1]，不仅对术者具有挑战性，对手术护士也具有严峻的考验。我院于2011年12月收治1例腹膜后巨大肿瘤并下腔静脉瘤栓患者，成功施行了腹膜后巨大肿瘤切除合并下腔静脉瘤栓取出术，现将手术配合体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，36岁，因右大腿麻木疼痛伴腰背隐痛不适10 d余于2011年12月5日入院。查体发现右中下腹稍饱满，后腹壁隐约可扪及一巨大质硬包块，边界不清，固定不能推动。CT检查示:右侧腹膜后巨大占位，范围约15 cm×12 cm大小，伴下腔静脉瘤栓形成，自肾下延至肝后腔静脉。患者于2011年12月7日全麻下行腹膜后巨大肿瘤切除及下腔静脉瘤栓取出术，手术全程5 h，失血约6000ml。术中共输液3500ml，少白细胞悬浮红细胞14 U。术毕送ICU继续监护治疗。术后恢复良好，无并发症发生，术后11 d康复出院。病理提示:腹膜后横纹肌肉瘤，下腔静脉内见瘤组织。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 因手术复杂，危险性大，患者往往存在严重的恐惧、焦虑心理。术前访视患者，与患者及家属沟通，了解其心理状态，耐心介绍手术、麻醉和术前注意事项，以消除患者的紧张情绪，增强其对手术的信心，使其在良好的心理状态下接受麻醉和手术。

2.1.2 特殊器械准备 除常规开腹器械外，还需备好血管外科手术器械，包括各种型号血管阻断钳、无损伤血管镊、血管剪、显微器械、阻断带等。

2.1.3 特殊物品准备 准备5 F取栓导管、各种型号prolene血管缝线、肝素盐水(12500 U的肝素加入生理盐水500 mL中配制成25 U/mL)、止血纱布、生物蛋白胶等，按医嘱提前备好新鲜血液及其他血液制品。

2.2 巡回护士的配合

2.2.1 建立静脉通道 患者入室经三查七对无误后，在上肢选择较粗的静脉，用16 G或18 G留置针开放2条静脉通道，便于术中的输血、输液。因术中阻断下腔静脉而影响下肢输液回流，禁止下肢建立静脉通路。协助配合麻醉师颈内静脉穿刺，监测中心静脉压。

2.2.2 体位 患者取平卧位，为预防臂丛神经损伤，将双上肢固定于身体两侧，注意不能接触铁床以防导电。安置体位时动作宜轻柔，骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝胶软垫保护，固定肢体时防止各种管道受压、脱出。还应注意眼部的保护，麻醉完成后涂金霉素眼药膏并用纱布覆盖。

2.2.3 注意术中保暖 巨大腹膜后肿瘤手术时间长、出血多，除控制室温外，注意病人肩部使用肩垫保暖、外露的手臂用手垫保暖，术中所有冲洗液保持在38～42℃，静脉输液加温后输入，术中监测体温，防止因低温引起的麻醉意外和凝血功能障碍。

2.2.4 病情观察 (1)密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、血氧饱和度等。(2)及时记录吸引瓶里面的出血量并结合纱布垫吸血量，计算出血量，配合麻醉医师做好输液、输血、出入量的管理。(3)由于手术时间较长，要及时准确评估患者全身皮肤情况，预防压疮的发生。

2.3 器械护士的配合 器械护士提前15min洗手，整理好无菌器械台。手术过程中集中注意力，反应敏捷，快速、准确地传递器械。

2.3.1 切除巨大肿瘤的配合 递直角钳、分离钳给手术医师，依次由内而外分离腹膜后肿瘤，因瘤体与临近脏器、血管粘连，术中易造成意外性出血，洗手护士应紧跟术者思路反应，敏捷递给术者最佳使用状态的器械。并及时递盐水垫、大纱布压迫止血，提前备好5－0prolene无损伤血管缝线，以备及时修补血管。切除肿瘤后的器械，敷料连同肿瘤一起放于弯盘内，不得再次使用，并督促医师更换手套。

2.3.2 下腔静脉取栓的配合 近心端球囊阻断后，以及双肾静脉、下腔静脉远端组断后，递尖刀片，纵形切开近心端下腔静脉5 cm，用取瘤钳取出瘤栓后，递配好的肝素盐水冲洗，再递4－0prolene血管缝线连续外翻缝合下腔静脉切口，打结时以肝素盐水湿手以利打结，及时收回prolene的缝针，放于吸针板上。

3 讨论

3.1 密切配合 腹膜后巨大肿瘤手术时间长、风险大，对外科医师、手术室护士都是考验，要求该手术配合护士不仅要具备丰富的临床经验和专业的理论知识，熟练掌握腹膜后肿瘤的手术步骤以及血管外科的专业技术，还要具有良好的心理素质，术中密切配合，对可能出现的意外情况做好积极应对，确保手术的顺利进行。

3.2 密切观察输血及术中出血情况 腹膜后肿瘤组织周围血液供应丰富，手术创伤大，渗血多，因此出血是后腹膜肿瘤手术的常见并发症。由于血液污染肿瘤细胞可能，故一般不用血液回收机。大量输血时易引起血小板、凝血因子的减少及功能降低，同时可能伴有肝脏缺血所致凝血因子减少、低温等因素将进一步加重凝血功能障碍。手术中给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀及浓缩血小板，可预防凝血因子和血小板的过度减少，维持凝血功能。充分的保温、输血加温亦能促进凝血功能恢复[2]。

3.3 严格执行无瘤技术 原发性腹膜后肿瘤多为恶性肿瘤，术中应注意无瘤操作原则，预防肿瘤细胞的医源性种植或转移。将切除肿瘤和取栓器械、敷料连同肿瘤一起放于弯盘内，不得再次使用。关腹前用温热蒸馏水或稀释的聚维酮碘溶液冲洗腹腔及切口[3，4]，使脱落的癌细胞肿胀、破裂、溶解，通过细化的无瘤操作环节控制，有助于降低医源性种植转移的概率，提高手术患者的远期疗效。

[1]蒋彦永主编.原发性腹膜后肿瘤外科学:理论与实践[M].北京:人民军医出版社，2006:145.

[2]于钦军，李立环主编.临床心血管麻醉实践[M].北京:人民卫生出版社，2005:279－280.

[3]徐李娟，陈肖敏，吕柄建，等.蒸馏水和生理盐水浸泡术中污染器械灭活肿瘤细胞的实验研究[J].中华护理杂志，2005，40(11):15－16.

[4]刘 阳，李 思.腹腔镜直肠癌全直肠切除术中的无瘤技术的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(6):413 －416.