温作珍 梁伟强 张丽萍

尿道下裂是男性常见先天性泌尿生殖器畸形，尿道成形术是唯一治疗方法。该手术部位对疼痛等刺激敏感，大部分患者自控力及对疼痛耐受力较差，在围手术期中多种原因均可引起疼痛的产生，给患者带来极大痛苦及心理创伤，甚至造成并发症的发生。我科2008年7月～2010年12月应用镍钛记忆合金尿道支架行尿道下裂修复术的患者346例实施针对性的疼痛护理及心理疏导，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组346例患者，年龄6个月～35岁，平均年龄4.9岁。其中单纯性尿瘘32例，单纯性尿道狭窄19例，毁损性尿道下裂17例，其余类型的尿道下裂278例。

1.2 方法 采用气管内全麻、分离麻加硬膜外麻或分离麻醉加局麻手术。如为一期尿道手术，先矫正阴茎弯曲，包皮脱套，并形成皮瓣行尿道再造。根据患者阴茎及龟头发育情况、年龄大小选取直径为2.5～3.5 mm的镍钛记忆合金尿道支架管，将尿道支架管插入原尿道口或尿瘘口、尿道狭窄近端约2～3 cm，另将6号或8号静脉切开引流管通过支架管插入膀胱作为导尿管引流尿液，皮瓣皮面朝内包绕支架管缝合进行尿道形成或尿瘘修补、尿道狭窄修复，缝合全部切口，缝线结扎固定尿管于尿道支架上，用缝线将尿道支架缝合固定于龟头上[1]。术后7 d左右拔除导尿管排尿。支架留置1～3个月后再予拔除后自行排尿。

2 护理措施

2.1 体位护理 大部分患儿手术后回病房常哭闹，不合作，因此须适当用安全约束带固定四肢，半拱形支被架保护切口[2]。术后去枕平卧、头偏向一侧4～6 h。术后3 d内卧床休息，指导床上活动;拔除导尿引流管后指导下床活动。

2.2 心理护理 术后为患者提供安静舒适环境，提倡父母床旁陪护、抚摸及安慰患者，尽量满足他们的兴趣、习惯和心理依赖。与患者建立良好关系，取得他们信任，根据不同年龄阶段采取给予玩具、看漫画书(片)、唱歌、玩游戏、讲故事、聊天等形式来分散注意力，从而起到镇静、镇痛的作用[3]。

2.3 手术创伤性疼痛 手术创伤是尿道下裂术后疼痛的最常见原因，主要发生在术后1～2 d内，以术后8 h最明显，疼痛引起患者烦躁、哭闹、切口出血增加，91.62%(317/346)患者有明显的疼痛症状或诉求，并给家属带来明显心理压力。可用芬太尼或舒芬太尼进行持续硬膜外镇痛或静脉镇痛，可有效减轻或消除疼痛[4]。用药的同时注意观察镇痛效果及药物引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应，及时对症处理。也可肌内注射盐酸曲马多注射液止痛。对于烦躁明显患者可肌内注射安定注射液并注意观察呼吸情况。

2.4 阴茎勃起性疼痛 由于手术创伤等刺激容易诱发阴茎勃起，继而引起切口疼痛、出血，甚至切口裂开。对于1.5岁以上的绝大部分患者(除阴茎发育较差者)，均有术后阴茎勃起表现，尿道下裂术后阴茎勃起次数明显频发于平常，每天1～2次，约维持1周，以术后1～4 d明显，一般出现于凌晨4点左右和(或)下午熟睡时，表现为患者突然惊醒、哭闹。为有效缓解术后阴茎勃起引起的疼痛，术后1周内每天肌内注射己烯雌酚注射液1～4 mg。

2.5 切口换药引起的疼痛 该手术部位敏感，大部分患者术前包皮内板与龟头粘连，术后造成冠状沟附近龟头表皮缺损，且切口较多，术后渗血、渗液易使敷料与切口粘连，换药时常引起患者剧烈疼痛。换药时尽量给予患者鼓励性语言，以争取更好地配合。换药时动作轻柔，严格无菌操作，先用生理盐水浸湿切口敷料，使敷料与切口易于分离，细致观察切口情况，根据切口情况作出相应处理。另用凡士林纱布作内层敷料覆盖切口，使其不易与切口粘连，以避免下次换药时引起明显疼痛和出血。

2.6 支架及尿管引起的疼痛 因尿道支架及尿管在术后起保护新尿道、引流尿道内渗液、渗血及尿液的作用，它们的良好固定及通畅引流对手术成败非常关键[5]。术后留置的尿道支架近端只达原尿道外口近端约2～3 cm，对尿道及膀胱的刺激较少，但仍有少部分患者有不适感，须向家属或患者交待其相关情况，取得理解。由于尿管和支架采用缝线缝合固定于龟头上，支架和尿管的移位可牵引龟头产生明显疼痛，因此应妥善固定尿管，防止受压、打折、扭曲;鼓励患者多饮水，以保持引流通畅;如出现引流管堵塞，及时用生理盐水或呋喃西林注射液进行低压冲洗;对于因尿管位置不当引起明显膀胱刺激症状或引流不畅者，应及时调整尿管位置并重新固定。

2.7 排尿引起的疼痛 由于该引流尿液的尿管没有Foley导尿管的囊腔结构，故偶尔在腹压明显增加(如排大便或明显哭闹时)时可能有部分尿液从尿管与支架之间隙排出，可刺激切口引起疼痛，故应及时更换敷料，并向家属解释该现象的原因。当切口愈合良好后，应及时拔除尿管，继续留置尿道支架进行排尿。部分患者拔除尿管自行排尿时因有尿液刺激尿道切口，畏惧排尿而出现尿潴留现象，此时应鼓励患者，排尿时深呼吸、放松腹肌，不要憋尿，也不要过度用力排尿;如患者仍拒绝自行排尿，则予重新留置尿管导尿，2～3 d再予拔除尿管。排尿时注意身体尽量向前倾，以免排出尿液刺激外切口引起疼痛。

2.8 感染引起的疼痛 感染可引起疼痛，局部可有红肿、炎性分泌物等表现，严重时可引起尿瘘等并发症发生。定期切口清洗有利于尿道内分泌物排出，换药时注意无菌操作。保持病室通风，注意加强患者的生活护理，排便后及时清洁会阴部，若有污染及时更换敷料。

2.9 便秘引起的疼痛 便秘时排便困难，可能引起切口疼痛、出血。因此，术后前3 d予半流饮食，适当添加富含纤维素的食物，并常规口服果导片或乳果糖保持大便通畅。如便秘则应用开塞露以促使排便。

3 结果

346例患者中，除2例尿瘘及1例尿道裂开患者失访外，其余全部患者随访4～12月，尿瘘18例，尿道裂开3例，尿道狭窄6例，尿道口狭窄2例，皮瓣部分或全部坏死3例，阴囊血肿1例，并发症总发生率为9.54%(33/346)。出院时患者满意度达97.40%(337/346)。

4 小结

疼痛是本病最关键的护理问题，疼痛护理是患者顺利康复的重要环节。尿道下裂术后疼痛不可避免，故根据镍钛记忆合金尿道支架修复尿道下裂患者术后疼痛的原因及个体差异，加强术后疼痛护理管理，以减轻患者疼痛，降低并发症的发生，并提高手术成功率。

[1]韩纯燕，张 蓉，李 华.疼痛管理临床路径在骨折病人术后护理中的应用[J].护理研究，2011，25(10C):2790 －2791.

[2]翁雪玲，温作珍，吴碧映.镍钛尿道支架修复小儿尿道下裂的护理[J].中国实用护理杂志，2007，23(2):33 －34.

[3]吴惠恩，苏少应，丁凤华.尿道下裂围手术期的心理护理[J].现代医药卫生，2007，23(21):3224 －3225.

[4]崔健修，孙 强，赵国栋.不同镇痛方法用于小儿尿道下裂术后镇痛的对比[J].广东医学，2005，26(8):1072 －1073.

[5]梁伟强，张金明，潘淑娟，等.颊黏膜片背侧镶嵌法尿道成形术在尿道下裂中的应用[J].中华损伤与修复杂志(电子版)，2009，4(5):571 －576.