祝金晖

随着冠心病发病率的增长，其合并症多样化，甲状腺功能低下合并冠心病的患者也逐渐增多，甲状腺功能低下可影响多器官的功能，对手术的预后产生不良影响[1]。2002年9月～2011年12月，我科完成25例冠心病合并甲状腺功能低下患者冠脉旁路移植术(CABG)，现总结重症监护的护理措施如下。

1 临床资料

本组共25例冠心病合并甲状腺功能低下患者行CABG，男8例，女17例。年龄49～74岁，平均年龄(60.4±14.2)岁。8例心功能NYHA III级。合并高血压6例，糖尿病4例。其中4例在体外循环下CABG，其余21例在非体外循环下CABG。平均旁路移植血管(3.0±1.2)支。1例重度甲状腺功能低下患者体外循环下手术因心脏复跳困难死亡，24例生存者均为心脏不停跳手术方式。1例于术后4 d出现肺部感染，给予再次气管插管治疗，3例发生术后低心排出量综合征(低心排)，循环不稳定，放置IABP辅助循环。

2 术后重症监测及护理

2.1 甲状腺激素水平的检测 甲状腺激素可以对多脏器发挥作用，尤其对循环系统影响较大，甲状腺功能低下可以引起心肌组织的黏液水肿、渗出，从而导致心肌收缩力下降，心排出量下降30%～50%[2]，外周血管阻力增加，血容量下降[3]，可发生心动过缓、低电压和ST段改变，甚至尖端扭转型室速等严重心律失常。甲状腺功能低下患者由于毛细血管的通透性增加，水和白蛋白外渗入组织间隙，导致循环血量下降，易发生低血压、心衰等意外[4，5]。因此，术后尽可能纠正甲状腺功能低下状态，减少不良影响。

体外循环对甲状腺功能低下患者甲状腺激素水平影响较大，术后尽早补充甲状腺激素[6]，常用药物为优甲乐，术后每天检测甲状腺激素水平，根据检测结果调整优甲乐的剂量，未能成功脱机的患者可经胃管给药。优甲乐起效约3 d时间，术前需要充分补充甲状腺激素。观察患者的一般情况，包括有无神志淡漠、精神倦怠、反应迟钝、理解力和记忆力减退以及视力、听力、触觉、嗅觉的迟钝，手足麻木，痛觉异常，眼睑浮肿，踝部呈非凹陷性水肿等甲低的表现。文献报道甲状腺功能低下性昏迷一旦发生预后不良，病死率高达60%[7]。

2.2 循环系统的监护

2.2.1 术后持续心电监护，监测心率、心律。术后3 d内，每天需做2次全导联心电图。与术前心电图对比，注意Q波的大小、S－T段和T波的变化，有无新出现的Q波等[8]。本组患者术后无心肌缺血和心肌梗死发生。术后心率控制在60～100次/min，心率过快可增加心肌耗氧，同时心脏舒张期缩短，影响冠状动脉的血液灌注[8]。合并甲状腺功能低下的患者CABG术后易发生心动过缓，本组患者常规放置心外膜临时起搏导线备用。检测血气分析，了解呼吸指标、电解质及酸碱情况，纠正内环境紊乱。对于多发性室性早搏应及时给予药物治疗，备好除颤器等抢救物品。

2.2.2 控制好血压，维护好心功能。术中置入桡动脉置管和Swan－Ganz漂浮导管，术后持续监测体动脉血压、肺动脉压、中心静脉压、心排出量。术后因手术创伤、切口疼痛常引起血压波动，维持稳定的血压至关重要，既保证冠状动脉和重要脏器的灌注，又防止高血压引起术后早期出血，导致手术失败。根据中心静脉压值补充容量，监测心输出量、心排指数、体循环阻力、肺循环阻力，发现低心排时，及时处理。体外循环的患者更易出现低心排。本组非体外循环的患者术后心功能恢复较好，与合理有效地使用正性肌力药有一定关系。对于顽固性低心排者，放置IABP辅助循环，以减轻心脏后负荷，改善冠状动脉血供。本组3例放置IABP辅助循环，3例均治愈出院，取得良好临床效果。1例患者死亡，可能与此患者为急诊手术，同时合并重度甲状腺功能低下，持续低心排，心功能低下有关。

2.3 呼吸系统护理 本组24例患者术后常规经口气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机辅助期间，加强呼吸道管理，预防肺部并发症。气管插管妥善固定，防止移位或滑出，记录插管的深度，以门齿处插管的刻度为基准。保持气囊压力在25～30 cmH2O，吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15 s，观察痰液的量和性状，必要时留取痰标本送检。勤听呼吸音，及时查血气分析了解呼吸指标，调整呼吸机参数，病情稳定后应尽早拔管。体外循环的患者术后拔管较非体外循环的患者延迟，可能与体外循环对甲状腺激素的影响有关系，导致呼吸机辅助时间延长。本组1例患者出现肺部严重感染并二次气管插管，可能与拔管后咳痰无力、排痰不畅有关。拔管后加强肺部物理治疗，雾化吸入，指导患者手持雾化器，将吸嘴放入口中，紧闭嘴唇深呼吸，用鼻子呼气，吸入过程中，喷管口应放在舌根部，尽可能深长吸气，以达到治疗效果。如此重复，将药液吸完。雾化后协助患者叩背咳痰，配合口服及静点祛痰药物。

2.4 肾功能的监护 动脉粥样硬化、高血压和长期糖尿病均可累及肾动脉，造成肾动脉狭窄和肾小球受损，从而导致肾储备功能减退。这是冠状动脉旁路移植术相对其他心脏手术更容易发生肾功能不全的病理基础[8]。同时合并甲状腺功能低下的患者，容易导致组织黏液水肿，有效循环容量较难判断，导致肾前性肾功能不全。术后保持有效血容量及动脉灌注压，尽快改善心功能，是预防术后发生肾功能不全的关键措施。应严密监测每小时尿量，若出现尿量减少或无尿时，应在补充血容量和维持好血压时，及时应用利尿剂。如出现血钾大于6 mmol/L，明显的氮质血症时，应积极运用肾功能替代治疗措施。

2.5 营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡 由于心脏手术过程的失血，蛋白质的丢失，术后呼吸机的使用，患者不能进食，易致营养不良，从而影响术后康复。术后甲状腺激素水平低下，常表现为食欲差、厌食、饮食不佳、腹胀、便秘，给予胃肠动力支持治疗，可增强食欲。经口进食的患者可少量多次进食，给予富含维生素、低盐、低脂、优质蛋白质的半流质或流质饮食。不能经口进食的患者，应尽早给予肠内营养，维持肠道功能，以防肠道菌群失调。必要时给予静脉营养。向患者解释饮食和加强营养的重要性，争取患者的配合，提高术后生活质量。

2.6 心理护理及一般情况观察 术后疼痛及插管的不适多造成患者恐惧、紧张、焦虑、抑郁等心理，并有严重的依赖性，这些心理反应直接影响机体免疫力，对手术产生不利影响。应多给予患者关心和爱护，主动向患者介绍出现不适的原因及配合方式，告知患者医护人员24 h持续看护，消除患者的顾虑。利用患者对医护人员的依赖心理，给予鼓励和耐心疏导，摒弃不利于疾病康复的猜疑和焦虑。观察患者的一般情况，主要有无神志淡漠、反应迟钝，辅助判断甲状腺及心功能恢复情况。

3 小结

冠心病合并甲状腺功能低下患者，术前应准备充分;体外循环下手术对患者甲状腺激素水平影响较大，应严密监护;甲状腺功能低下患者容易发生低心排并发症。因此，维持甲状腺激素水平及循环稳定，是术后重症护理的要点，细致、严密的护理有利于减少术后并发症，促进疾病的早日康复。

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