马廷红

宫腔填塞纱条合并成分输血在产科DIC中的应用

马廷红

目的 探讨宫腔填塞纱条合并成分输血在产科DIC中应用的临床效果。方法 选择产科DIC患者17例为观察对象，经一般止血方法无效，采用宫腔填塞纱条合并成分输血进行抢救治疗。结果 17例均抢救成功。结论 宫腔填塞纱条合并成分输血在产科DIC的救治中起着关键的作用。

纱条；成分输血；系列套组；产科；DIC

产科DIC不是一个独立的疾病，它主要是由产科的并发症或合并症引起的各种急慢性产后出血而导致全身凝血障碍，继发性出血不止，严重威胁产妇生命及重要脏器功能的综合征，对于它的有效治疗手段是我们讨论的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2011年12月我院共抢救产科DIC患者17例，年龄在23～42岁之间，单胎妊娠16例，双胎妊娠1例，初产妇11例，经产妇6例，剖宫产12例，经阴道分娩5例，其中，妊娠期高血压疾病子痫前期重度2例，前置胎盘6例，胎盘早剥3例（1例为胎盘破裂并胎盘早剥），双胎妊娠1例，均为剖宫产，3例经阴道顺产，2例为院外经阴道分娩因产后出血转入我院。

1.2 临床表现 17名DIC患者均发展到出血不凝，伴有手术切口，皮下及牙龈等部位的渗血，出血量均大于2600m L，最多者达6400m L，期间有尿量<25m L，血压最低可达20／0mm Hg，四肢厥冷，心率120～150次/分。

1.3 实验室检查 产前检查血气分析、凝血四项、肝功能均正常（院外转入2例转诊记录均正常），出血不凝时检测血小板计数：（17～48）×109/L，纤维蛋白原定量为0.75～1.0g／L,凝血酶原时间>15s，均符合诊断DIC的标准[1]。

1.4 治疗方法

1.4.1 去除病因 对于剖宫产患者，迅速加强宫缩，娩出胎盘，缝合出血点；对于间歇性宫缩不良者，宫腔有广泛渗血者，给予宫腔填塞纱条，纱条为8cm×2m的消毒纱条，用卵圆钳依次从宫底部开始“Z”字型迂回填塞，不留空间的塞满整个子宫体及下段，将下端用卵圆钳通过宫颈口伸到阴道口，子宫下段切口在压肠板及大镊子的帮助下缝合完毕，对于经阴道分娩患者，经过相应的软产道检查缝合后，阵发性宫缩不良者，宫腔探查胎盘是否残留后，除局部宫底注射缩宫素或前列腺素注射液外，于宫缩间歇时，助手按压宫底，用卵圆钳从宫底开始“Z”字填塞纱条，渐行到宫颈口，纱条头露于阴道口外，其中外院转入病人，由于分娩后时间较长，阴道填塞纱条止血失败后，行剖腹探查，子宫下段横切口，再次宫腔填塞纱条后，成功止血。纱条端头可以放于一塑料袋内，以便于观察流血情况。24h后在应用宫缩剂的条件下抽取纱条。17例患者均成功止血，产后或术后没有发现静脉栓塞或肺栓塞的情况，均安全出院。

1.4.2 维持全身血容量：在填塞纱条之前，开通两条静脉通道，输注平衡液，红细胞悬液，应用抗菌素，调节酸碱平衡。

1.4.3 成分输血：在产后出血量达到1500m L时，必须在输注红细胞悬液及新鲜血浆的同时，备用血小板及冷沉淀，因为在输血的同时，出血的情况还没有控制，很快出血量就能达到2000m L，一旦超过2000～2500m L，全身凝血系统将出现功能障碍，按成分输血的原则也必须备用血小板及冷沉淀，否则很快进入DIC阶段，在出现DIC时，我们分段进行输注红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆400m L，冷沉淀4U，血小板4U，辅加地塞米松5mg及葡萄糖酸钙10m L，必要时加压输注。这一系列成分输血相当于1500m L血液，在输血同时出血原因基本去除，在迅速输注这1500m L血液后，患者DIC的情况有明显改善，检测血小板>80×109/L,纤维蛋白原达1.7～3.0g/L，凝血酶原时间在12～13s，基本恢复到正常范围，按照出血大于2000m L以上，出多少补多少的原则，如果计算出血量与输血量相差大于1500m L以上，可以再输注这一系列成分血液，不够的用红细胞悬液补齐，在输注第一个1500m L血液后，观察到尿量及血压就开始逐渐恢复，心率在血容量补足三分之二时，也基本恢复到100次／分左右。

2 结果

17例DIC病人均抢救成功，无一例进行子宫切除术，产后第一天，有一例出现轻微的输血反应：全身散在荨麻疹，对症处理后无其他不适。产后第二天复查血红蛋白均大于70～90g/L，红细胞压积27%～32%，其中，输注红细胞悬液多者24U，少者10U,新鲜冰冻血浆800m L～2000m L，冷沉淀8～28U，血小板4～12U。

3 临床经验教训

3.1 外院转入的病人，已经是产后十余小时，出血量约2500m L，在分娩医院已输注红细胞悬液8U，新鲜冰冻血浆800m L，冷沉淀10U，入院后，再次备血红细胞悬液8U，新鲜冰冻血浆800m L，冷沉淀10U，宫腔填塞纱条时会阴弹性回缩，填塞困难，纱条填塞不良，继续产后出血，为了更清楚子宫情况，在做好子宫切除的准备下，剖腹探查，发现宫体收缩良好，子宫下段收缩不良，于下段做一横切口，探查宫腔，发现宫体宫腔无明显出血，切口以下完全没有收缩，有渗血，给予前列腺素注射后，仍然收缩不良，先将纱条一端深入到阴道内，其余部分从宫颈口开始“Z”型填塞下段，直到宫底部，下段填塞紧密，宫体部略疏松，缝合子宫切口，阴道内纱条抽到阴道口外，接于塑料袋内，手术室内观察1h，出血50m L，合并应用系列成分输血2套加压输注，回病房后2h袋内出血量为50m L，之后5h出血20m L，病情基本稳定。这个病人产后共出血6400m L，输血红细胞悬液24U，冷沉淀28U，血小板8U，新鲜冰冻血浆2400m L。分析此病例出现大出血的原因：⑴没有很好的去除病因：宫腔填塞纱条时没有考虑会阴弹性回缩，造成填塞困难，纱条填塞不良，导致不能很好抑制宫腔渗血，继续产后出血；⑵对病人情况估计不足，成分输血的分配不良，忽略了血小板在凝血机制中的作用，导致迁延不断出血，做出切除子宫的准备。反思后的治疗方案：为了更好的暴露，利于填塞纱条，应对病人行硬膜外麻醉；成分输血应加用血小板4U。可能缩短病人出血的时间，减少出血，无论是从减轻病人的病痛，还是从减少病人的经济开支，减少社会资源的浪费方面考虑都是更好的方法。

3.2 我院顺产的病人，由于宫缩不良产后出血1500m L，宫腔填塞纱条后，给予输血红细胞悬液6U，新鲜冰冻血浆200m L处置后，产后2h回病房后，继续出血，渐出现出血不凝，迅速加输冷沉淀4U，血小板4U，红细胞悬液4U后，病人出血明显减少，病情趋于稳定，共出血2600m L。分析此病例再次出血原因：没有重视成分输血中凝血因子的重要性，没有足够的补充血浆及血小板、冷沉淀。产后宫缩都是阵发性的，没有良好的凝血条件，子宫内胎盘剥离面的血窦就是开放的，在宫缩间歇期就会出血不止。良好的措施是：及时补充凝血因子，把出血量减少到最低。

4 讨论

从古至今，产科需要解决的问题从来没有脱离开产后出血，出血多的时候，一是处理出血原因；二是解决输血问题。在这两个问题中，没有主次之分，只有先后之分，否则就有可能导致病人切除子宫甚至危及生命。

宫腔填塞纱条是很好的止血措施之一，但并不是所有病例都适合的，它比较适合阵发性宫缩不良病人，如前置胎盘，胎盘早剥，子痫前期（重度）等胎盘剥离面小的渗血，大的活动性出血必须缝扎后，才能应用，填塞松紧适度，过松导致不能压迫渗血面止血，过紧可能影响子宫收缩，不能保证在抽取纱条后，不再出现出血，再者对于完全没有子宫收缩的子宫，填塞纱条，只能增大子宫的体积，起不到压迫止血的作用。纱条在子宫腔内，一是起压迫止血作用（子宫收缩时）；二是起到凝血过程中凝血支架的作用。最好是在直视下也就是在剖宫产术中应用，我们的经验是也可以在经阴道分娩的病人中应用，产后1h内用于宫缩不良、特别是子宫下段收缩不良的，一般的宫缩剂不起作用，此时做宫腔填塞比较容易，只要没有凝血障碍，成功率非常高。

成分输血是现代社会进步的体现，自从有成分输血以来，有很多报道，成分输血均比输全血量更少、止血时间更短。但它对输血的技术要求更高了，每一项血液成分都赋予了它新的能力，要想把它的能力发挥的更好，我们便要更多的了解不同血液成分的制备过程和需求量大小，我院提出成分输血系列套组，是通过临床实践验证的，从理论上讲也是有它的科学依据的，红细胞悬液2U是由400m L全血离心后除去血浆而成的，全血是由含有45%的血细胞成分和55%的液态血浆组成。那么，2U的红细胞悬液加上200m L血浆基本相当于400m L一个全血，血小板每袋含有血小板>250×109/L，容量约400m L，每个人血容量在4～5L，那就可以达到补充血小板（50～62）×109／L，冷沉淀1U是由200m L新鲜血浆中制成[2]，4U冷沉淀相当于800m L新鲜血浆里的纤维蛋白含量，容量约200～300m L，系列成分输血套组就由800m L全血加400m L血小板，再加200～300m L冷沉淀组成成分血液1400～1500m L，这些血液成分在全身循环系统中就应该起到相应的凝血功能和补充血容量的作用。输注血小板8U（两袋血小板），可以补充全身血小板（100～120）×109／L，可以不用再补充，只要出血止住，剩余不足的血容量就可以单纯补充红细胞悬液，在输血输液过程中，只要病人的肝脏没有出现衰竭的情况，其他的凝血因子可以继续不断的制造出来，以使体内各个系统趋于平衡和正常。产后出血是产科急症之一，只要处理及时，病人的恢复也是迅速的。作为产科医疗人员很好地掌握处理产后出血的技术是非常重要的,它关系着广大妇女的生命安危及她们的生活质量，关系着刚出生的婴儿的生活质量。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:852-859.

[2] 卫生部医政司.临床输血须知[J].2009.

book=106,ebook=112

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.076

255029 山东省淄博市妇幼保健院 （马廷红）