胡观成 全兴云 兰轶 胡建明 吴伟 屈家虎

不同手术方式治疗占位性小脑梗死的疗效观察

胡观成 全兴云 兰轶 胡建明 吴伟 屈家虎

目的 探讨占位性小脑梗死合适的手术方式。方法 回顾性分析连续手术治疗的25例占位性小脑梗死患者的临床资料，将25例患者分为2组，A组18例接受脑室穿刺外引流术同期行枕下去骨板减压术，B组7例先接受脑室穿刺外引流术，未同期行枕下去骨板减压，对比两组患者年龄、术前GCS评分、术后1年神经功能状态。结果 两组患者年龄、术前GCS评分无差异，A组10例患者预后良好，4例患者中残，2例重残，2例死亡；B组2例预后良好，1例中残，3例重残，1例死亡。A组患者预后明显优于B组患者。结论 枕下去骨板减压同时行脑室穿刺外引流是治疗占位性小脑梗死较好的选择。

小脑梗死;去骨板减压;脑室穿刺外引流

小脑梗死患者中17%～54%会出现占位性水肿[1-3]，单纯药物治疗，患者往往难以度过脑水肿高峰期，手术治疗占位性小脑积脑梗死已被神经内外科医生广泛接受。手术方式包括脑室引流，枕下去骨瓣减压或两种方式联合。但目前关于不同手术方式治疗占位性小脑梗死的随机对照研究及远期疗效的报道不多。本文旨在探讨占位性小脑梗死合适的手术方式，随访1年，观察其远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年7月～2010年7月张家界市人民医院神经外科治疗的占位性小脑梗死患者，所有患者术前均行颅后窝薄层CT扫描或MR检查。入选标准：⑴小脑梗死面积大于小脑半球2/3；⑵四脑室受压移位，⑶合并梗阻性脑积水；⑷脑干受压移位；⑸基底池受压；⑹术前最差意识状态GCS＜9分。符合上述标准之一者入选。排除标准：⑴症状或影像学表现为脑干严重、不可逆损害；⑵合并严重的心脏疾病或心肌梗死；⑶合并不可治愈的恶性肿瘤，符合上述标准之一者排除。本研究25例病例，按手术方式分为两组；A组18人接受枕下去骨板减压同时行脑室外引流术。B组7人先接受单纯的脑室外引流手术、不同时行枕下去骨板减压术（其中4人因意识状态进行性下降，术后1～3天行枕下去骨板减压术）。年龄：A组年龄30～76岁、平均（61.3±9.5）岁，B组38～70岁、平均（65.2±7.5）岁。术前GCS评分：A组4～10分、平均（7.8±1.9）分，B组6～11分、平均（8.1±2.1）分；发病到手术时间A组1～4天、平均（2.8±0.5）天，B组1～6天、平均（3.1±0.8）天。两组患者一般资料的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方式 所有患者手术前后均由神经内、外科医生共同制定药物治疗方案。枕下去骨瓣减压：气管插管全麻，后正中切口。减压范围：骨窗上至横窦下沿，向下打开枕骨大孔，两侧6cm左右。硬脑膜剪开后扩大缝合，不常规不切除小脑组织（除非脑组织膨出非常明显、或脑组织有出血，一般不常规不切除小脑组织）。脑室外引流：局麻或气管插管全麻，穿刺非优势半球侧脑室前脚，引流管连接脑室引流装置，引流管高度控制在外耳道上15～20cm。

1.2.2 神经功能评价 两组患者术前、出院时进行GCS评分、术后1年（门诊或电话随访），神经功能状态按m od ified Rank in Scale量表进行评分，0～2分为预后良好，3分为中残，4～5分为重残，6分为死亡。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件进行统计学分析，两组患者术前GCS评分、术后1年神经功能评分对比采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、术前GCS评分无差异，A组10例患者预后良

好，4例患者中残，2例重残，2例死亡；B组2例预后良好，1例中残，3例重残，1例死亡。A组患者modified Rankin Scale量表评分明显优于B组患者（P＜0.05）。

[1] Baldauf J,Oertel J,Gaab MR,et al.Endoscopic third ventriculostomy for occlusive hydrocephalus caused by cerebellar infarction[J].Neurosurgery，2006,59（）:539-544.

[2] Chen HJ,Lee TC,Wei CP.Treatment of cerebellar infarction by decompressive suboccipital craniectomy[J]. Stroke,1992,23:957-961.

[3] J uttier E,Schweickert S,Ringlegb PA，et al.Long-Term Outcome After Surgical Treatment for Space-Occupying Cerebellar Infarction Experience in 56 Patients[J].Stroke,2009,40:3060-3066.

[4] Thomas Pfefferkorn,MD;Ursula Eppinger;Jennifer Linn,MD et al.; Long-Term Outcome After Suboccipital Decompressive Craniectomy for Malignant Cerebellar Infarction[J]. Stroke, 2009,40(9):3045-3050.

[5] Tsitsopoulos PP, Tobieson L,Enblad P,et al.Clinical outcome following surgical treatment for bilateral cerebellar infarction[J].Acta Neurol Scand,2011,123⑸:345-351.

[6] Adams HP Jr, del ZG, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J]. Circulation,2007,115:e478-e534.

[7] The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESOWriting Committee. Guidelines for Management of Ischaemic[J].Stroke, Cerebrovasc Dis,2008,25(5):457-507.

[8] Michel1 P,Arnold M,H ungerbuhler HJ,et al.Decompressive craniectomy for space occupyinghemispheric and cerebellar ischemic strokes:Swissre commendations[J].International Journal of Stroke,2009,4（3）:218-223.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.033

3 讨论

小脑梗死主要症状有共济失调、头痛、恶心呕吐、颅神经麻痹、进行性意识下降、椎体束征等。脑干即将受压之前会出现高血压、心动过缓、意识状态下降等症状，脑干受压后可能突然出现呼吸停止，因此对于占位性小脑梗死患者必须积极救治。占位性水肿的脑组织可压迫甚至闭塞四脑室、导致梗阻性脑积水，水肿的脑组织可直接压迫中脑、脑桥，推挤小脑组织造成小脑扁桃体下疝、小脑幕切迹上疝，危及生命。单纯药物治疗占位性小脑梗死，患者往往难以度过脑水肿高峰期。手术治疗占位性小脑积脑梗死已被神经内外科医生广泛接受[3-4]。手术方式包括脑室引流，枕下去骨瓣减压或两种方式联合。对于占位性小脑梗死患者单纯行侧脑室外引流，可以降低颅内压，但对降低颅后窝压力、缓解脑干受压程度有限，还可能诱发或加重小脑幕切迹上疝的可能，不利于脑功能的恢复。如果不去骨瓣减压，因脑水肿在6d内不可能完全消退，脑脊液循环难以恢复正。如引流6d以上则颅内感染机会增多，而枕下减压手术后引流管通常在72h内就可拔除[2]。本组单纯性脑室外引流患者多在7天后才能拔管，最迟者14天才拔管，1例并发颅内感染预后为重残；而同期行脑室外引流、枕下去骨瓣减压18例患者2～5天均拔除脑室引流管，未出现1例颅内感染。本研究A组患者预后优于B组，原因可能在于枕下去骨瓣减压结合脑室外引流有效的缓解了小脑幕上、下颅内高压，早期使脑脊液循环通路恢复正常，较早改善脑灌注压，尤其使小脑、脑干缺血半暗带局部脑灌注压得到充分改善，改善了预后。本组死亡或重残的6例患者中，1例为合并颅内感染、1例合并严重的肺部患者外，另外有5例术前CT或MR提示合并有脑干梗死，脑干梗死可能为预后不良的因素，这与报道[5]的相一致。

枕下去骨板减压联合脑室穿刺外引流可能是治疗占位性小脑梗死较好的选择，美国卒中协会和欧洲卒中组织也推荐枕下去骨板减压、脑室穿刺外引流治疗大面积小脑梗死[6-8]。本研究为回顾性研究，样本量少，两组样本数差距较大，其结论难免有偏倚。目前占位性小脑梗死手术指征仍不明确，仍需要多中心、大样本、前瞻性的研究来明确手术指征和最佳手术方式。