宋玉磊 林 征 林 琳*

南京医科大学第一附属医院消化科（210029）

大便失禁（FI）是指反复发生的不能控制的粪质排出，症状持续至少3个月[1]，包括被动型FI（患者无意识的粪便外漏）、急迫型FI（患者有意识但主观无法控制）和漏粪（紧随1次正常排便之后的粪便漏出）[2]。正常排便节制机制涉及肠动力、肛门直肠感觉、粪便体积和稠度、肛门括约肌、盆底肌与神经功能等，任何一种或多种机制受损即可致FI[3]，可造成巨大的身心痛苦和生活不便，甚至可致人格改变[4]。因多数患者羞于就诊，因此本病在临床上易被忽视。随着近年对FI病因和发病机制认识的不断深入，本病的临床诊治亦出现了新的进展。本文即从临床角度出发，参考美国胃肠病学院（ACG）FI诊治指南和英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）FI指南，就本病的诊治进展作一概述。

一、流行病学

文献[5～7]报道的FI患病率差异较大，为0.4%～20.7%，主要与诊断标准和研究人群不同有关。美国国家健康和营养调查研究[6]示，FI的人群患病率为8.3%；Ho等[7]调查了435例妇科和肛肠科门诊患者，结果示FI的患病率为20.7%。法国的一项前瞻性研究[8]结果示，2602名社会公共机构居民的FI患病率为54%。国内葛静等[9]采用分层多阶段系统抽样法对北京市6个区（县）的3058名20岁以上成年女性行问卷调查，结果示FI的患病率为1.28%。

与普通社区人群相比，老年人的FI发病率较高，约为50%，可能与此类人群肛直肠动力、感觉功能和认知能力下降有关[3]。多数临床研究结果示女性的FI患病率高于男性，但流行病学调查结果示本病不存在性别差异[6]，可能与不同年龄段、不同性别患者的就诊意愿不同有关[10]。FI的实际发生率常因患者羞于求医而被低估，美国一项前瞻性调查[11]发现，46%的住院患者存在FI症状，但仅3%的患者愿意就诊。

二、诊断

1.病史：详细询问病史可有助于明确FI的病因和病理机制，行针对性检查和治疗[1]。在病史评估中，应首先了解有无FI的危险因素，包括年老体弱者、解稀便或任何原因所致的腹泻患者、近期产妇（尤其是三度或四度产伤者）、神经系统和脊髓疾病或损伤者、严重认知障碍或学习障碍者、尿失禁、盆腔脏器或直肠脱垂、肛周痛痛或瘙痒者、结肠切除术、肛门手术或盆腔放疗者[12]。对高危人群要仔细询问FI的症状、严重程度和危险因素，包括FI的类型、发作频率、持续时间、粪便性状、衬垫或止泻药的使用情况、大便失禁前便意程度、生育史、手术史、外伤史、神经系统病变、是否合并尿失禁等。评估患者的应对能力、心理状况和生活质量。

FI评分系统可客观、量化地评估患者的症状、严重程度和治疗效果，目前最常采用克利夫兰诊所大便失禁评分系统（CCF-FI）[2]。该评分系统包括6个条目（固体失禁、液体失禁、气体失禁、生活方式改变、是否要用衬垫或止泻药、是否有推迟排便的能力），前4个条目分为5个等级：0分，从来没有；1分，偶尔发生；2分，有时发生；3分，每周发生；4分，每天发生。后2个条目分为2个等级：0分，否；2分，是。总分为0～24分，得分越高提示病情越严重。

2.体格检查：包括会阴部检查和肛门直肠指诊。前者检查会阴部有无瘘管、皮炎、瘢痕、皮肤抓痕、痔、肛裂等，上述情况常提示括约肌功能异常[2]。此外，可指导患者做排便动作，检查有无会阴过度下降，即会阴外凸超过3 cm[13]或直肠脱垂。轻按肛周检查肛门瞬目反射，该反射持续缺失可提示神经损伤[1]。肛门直肠指诊可在患者做缩肛和排便动作时进行，了解有无粪便潴留和括约肌松弛或不协调性收缩[14]。肛门直肠指诊发现肛管静息压和缩榨压下降的阳性预测值分别为66.7%和80.6%[15]。但肛门直肠指诊的准确性与检查者手指大小、技术、患者的配合程度等有关[2]，因此仅能提供粗略评价。

3.辅助检查

结肠镜检查：腹泻或近期有排便习惯改变者，应行乙状结肠镜检查，用以排除器质性疾病，必要时取活检行组织病理学检查。

肛门直肠测压：对评估肛门直肠的生理反射、感觉功能、节制功能、内外括约肌功能等有重要价值，是检测肛门直肠动力和感觉功能的首选方法[16]，包括水灌注肛门直肠测压和高分辨肛门直肠三维测压，主要检测指标包括：①肛管静息压，可反映肛门内括约肌功能[17]，是静息状态下肛门自制的主要因素，尤其是对气体和液体的自制，FI时常伴肛管静息压下降；②肛管最大缩榨压和肛管自主收缩持续时间，可反映肛门外括约肌功能和括约肌抗疲劳能力[16]；FI时可伴最大缩榨压下降，收缩持续时间缩短；③括约肌应激反应：可反映盆底肌应激时的自制能力。当腹压突然增高时，盆底肌和肛门外括约肌可反射性收缩，致肛管内压力升高超过直肠压，以保持其节制功能[2]；FI患者多存在该反射的延迟或损伤；④直肠感觉功能：包括初始排便感觉阈值、排便窘迫阈值和最大耐受容量，主要反映患者对直肠扩张的感觉。当粪便嵌塞或充溢时，直肠感觉阈值明显升高；⑤直肠肛门抑制反射：直肠扩张时，肛管内括约肌可反射性松弛，致肛管静息压下降。若直肠远端手术后该反射消失，常预示发生FI的可能性较大；⑥直肠顺应性：FI患者直肠顺应性明显下降，可能与直肠缺血致固有肌萎缩、纤维化有关[18]。目前其操作方法和结果分析尚无统一标准。

肛管影像学检查：包括肛管内镜超声（EUS）和盆底磁共振成像（MRI）[2]，均可用于检查有无肛门括约肌变薄或结构缺损。MRI可实时显示括约肌解剖结构和盆底运动情况，且无放射性损伤[19]。EUS判断肛门括约肌功能的作用较好，且价格低于MRI，临床应用广泛，是检查FI患者肛门括约肌功能的首选方法[1]。

排粪造影：可通过放射学造影技术观察排便时肛门、直肠的解剖学结构和盆底运动情况，通过肛门直肠角的改变，推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度。但临床应用价值有限，主要用于诊断隐匿性直肠脱垂和其他盆底畸形[17]。

神经电生理检查：包括阴部神经终末运动潜伏期测定、同心针肌电图和体表肌电图[1]。通过记录肛门括约肌和盆底横纹肌的电活动，了解盆底肌肉和神经的损伤情况，预测括约肌修补术的预后[2]。因方法学受限，其临床应用价值尚存在争议。

三、治疗

FI的治疗目的是恢复排便节制，提高患者的生活质量。以对症治疗为主，同时治疗基础疾病[1]。

1.支持治疗

去除病因[20]：根据临床评估、体格检查和辅助检查，寻找FI的病因，如粪便嵌塞、饮食因素、炎症性肠病、痴呆、神经病变等，行病因学治疗。

调整生活方式：恢复正常的排便习惯是FI治疗的关键[1]，指导患者定时、规律排便，及时排空肠道[12]，强调及时如厕的重要性，提供便利的如厕条件。指导患者记录饮食和排便情况，寻找与疾病有关的饮食因素[20]；避免可诱发腹泻或FI的食物；增加膳食纤维的摄入，美国结直肠外科医师协会推荐的膳食纤维摄入量为25～30 g/d；腹泻患者在增加膳食纤维摄入的同时需限制饮水[21]。对乳糖或果糖不耐受者，应减少相关食物的摄入[2]。咖啡因可增加结肠运动、促进胃结肠反射、增加小肠液分泌，减少咖啡因摄入（尤其是饭后）可减轻餐后排便急迫感和腹泻[12]。

皮肤护理：长期卧床的FI患者多有会阴部、骶尾部、肛周皮肤炎症，因此需作好皮肤护理[2]。指导患者及其家属及时处理粪便并清洁皮肤，予氧化锌软膏或凡士林等局部涂抹。肛周皮肤感染时，可局部使用抗生素。此外，可使用一次性尿垫、肛门控制塞、卫生棉条和自制引流袋等。

心理指导：FI患者多存在心理障碍，致社会适应能力下降[4]。应予患者心理支持治疗，强调FI的可治愈性，鼓励患者主动交流，回归社会。

2.药物治疗

止泻药：用于伴腹泻的FI患者[22]，常用止泻药包括：①阿片受体激动剂：可结合肠壁阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，延长肠内容物停留时间，缓解腹泻。常用药物包括洛哌丁胺、地芬诺酯和磷酸可待因[3]。NICE指南推荐首选洛哌丁胺，剂量为0.5～16 mg/d，从小剂量开始逐渐加量至疗效满意；②吸附剂，如蒙脱石散剂，可吸附肠内液体。

增加肛管静息压的药物：可治疗被动型FI，此型主要由肛管静息压下降所致。去氧肾上腺素凝胶（α1肾上腺素受体激动剂）可治疗被动型FI[22]。L型甲氧胺凝胶、γ-酪氨酸转氨酶抑制剂、丙戊酸钠，均可增加肛管静息压，对被动型FI可能有效，但目前尚无相关临床试验证据。此外，绝经后女性FI患者对激素替代疗法亦可能有效。一项前瞻性开放性研究[23]发现，20例绝经后女性FI患者经激素替代治疗6个月后，25%的患者症状消失，伴肛管静息压和自主排便压升高。

导泻药：用于治疗伴便秘或粪便嵌塞的FI患者，主要包括容积性缓泻剂、粪便软化剂、渗透性缓泻剂、刺激性泻药。其中缓泻剂治疗充溢型FI较常见[24]。 Ryan等[25]发现，FI患者经山梨醇15 mL/d持续治疗15 d，衣物污染和护理时间均明显减少。

此外，三环类抗抑郁药阿米替林20 mg/d亦可用于治疗FI，对伴肠易激综合征（IBS）的女性FI患者疗效更佳[3]。对先天性胆盐吸收不良致腹泻和FI的患者，可采用离子交换树脂类药物，如考来烯胺或考来替泊[2]。

3.生物反馈治疗：ACG指南[2]指出，对支持治疗和药物治疗无效的FI患者，尤其是括约肌松弛和（或）直肠感觉受损者，首选生物反馈治疗，其目的是增强肛门括约肌收缩力、提高直肠感觉阈值、纠正排便时肛门括约肌和盆底肌的不协调运动。目前主要有3种训练方法，即力量训练、感觉训练和协调训练。根据患者的病理生理学机制，可单独或联合应用。研究[22]证实，生物反馈治疗可缓解FI患者的临床症状、增强肛门括约肌收缩力、提高直肠感觉阈值，有效率为50%～80%。但多数研究为非随机对照试验，且不同研究者采用的疗法、疗程和疗效判断标准不同，因此目前尚缺乏生物反馈治疗与其他疗法的疗效比较。Heymen等[26]对108例FI患者行随机对照试验，结果示生物反馈治疗联合盆底肌训练的疗效明显优于单纯盆底肌训练（76%对41%），且疗效可至少维持1年。但Norton等[27]的随机对照试验示，生物反馈治疗的疗效并不优于药物和括约肌功能锻炼。因此本疗法的具体疗效和临床应用价值，还需进一步研究证实。

4.外科手术：ACG指南建议对内科治疗无效或有明确适应证的患者，可行外科手术治疗。常用手术方式包括括约肌成形术、肛门后方修补术、动力性股薄肌移位术、人工肛门括约肌、骶神经刺激和结肠造口术。括约肌成形术是传统FI手术方式，适用于外括约肌损伤者，近期疗效尚可，但远期疗效欠佳[3]。肛门后方修补术仅适用于括约肌无力但无缺损的患者，且其疗效随时间的延长而下降。动力性股薄肌移位术和人工肛门括约肌的原理相似，均可形成新的括约肌[2]，植入成功者疗效较好，但复发率较高、风险较大，不适宜推广。骶神经刺激是新近出现的方法，具有安全有效、侵入性小等优点，适用于重症FI患者，特别是解剖学结构复杂和存在生理性缺陷的患者，其远期疗效不确定[2]。以上方法均无效或无法应用时，可选择结肠造口术，该方法安全，适用于脊髓损伤或限制卧床者。FI突出的心理问题使多数患者不愿接受手术治疗。目前的手术方式虽然多样，但各有利弊，需严格掌握适应证和禁忌证，谨慎选择手术方式。

四、小结

FI是由多种因素共同作用所致的以排便紊乱为主要表现的功能性肠病，临床治疗的重点在于发现可干预的病因，行病因学治疗。对症状较轻者，支持治疗和药物治疗可缓解症状，达到节制排便的目的；对支持治疗和药物治疗无效者，首选生物反馈治疗；病情较重、内科治疗无效者可考虑外科手术治疗。总之，临床实践中应根据病因和病理生理学特点，谨慎选择治疗方法，对恢复FI患者的排便节制、提高生活质量有重要价值。

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