李 雪 赵延军 张 丽 胡 琦 王珂萌

近视眼准分子激光手术，根据手术部位的不同主要分为板层角膜准分子激光切削术和表层角膜准分子激光切削术。近年来，准分子激光角膜屈光手术术后引起的角膜前凸越来越受到眼科医师的关注，同角膜切削比、剩余角膜基质床厚度、眼压等参数比较，术后剩余角膜基质床厚度/术前角膜厚度(residual corneal stroma thickness/corneal thickness，RCST/CT)更能准确反映准分子激光手术给角膜带来的影响，故本文比较了板层角膜准分子激光切削术中常规的LASIK及表层角膜准分子激光切削术中的LASEK手术后角膜后表面的变化，分析不同RCST/CT对角膜后表面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院眼科视光学中心2009年9月至2010年5月期间的近视眼准分子激光患者72例143眼，其中行LASIK者51例102眼，术前等效球镜度数(－5.94±2.08)D;行LASEK者21例41眼，术前等效球镜度数(－6.10±1.84)D。病例入选标准为:术前矫正视力不小于0.8，术后随访达6个月且手术前后资料完整，术后最佳矫正视力下降不超过1行，去除术后角膜创口愈合异常反应的对象，无明显手术并发症。

1.2 主要仪器 眼前节分析系统(Wavelight Allegro Oculyzer，美国)，准分子激光机(Wavelight Allegro Retto，德国)，角膜厚度仪(Tomey SP-3000，日本)，角膜地形图(Optikon 2000，意大利)，综合验光仪(NidekRT-2100，日本)等。

1.3 方法

1.3.1 术前、术后相关资料收集 术前行视力、裂隙灯、散瞳后综合验光、Oculyzer眼前节分析、眼压、波前像差、对比敏感度、三面镜眼底检查等，排除圆锥角膜及隐性圆锥、角膜变性、青光眼、视网膜脱离等眼部病变。应用Oculyzer眼前节分析系统，分别于术前、术后在自然瞳孔下测量术眼3次，选取最佳测量图形，获取角膜厚度图、角膜前后表面曲率图及角膜前后表面高度图，分析术前与术后1个月、3个月和6个月角膜后表面的高度图，将术前与术后角膜后表面的高度图进行重叠比较，设定相同的后表面最佳拟合球面(posterior best fit sphere，PBSF)，以角膜中央直径6 mm内的最大后表面高度差异(difference posterior elevation，Diff)值作为角膜后表面前凸的指标［1-2］(术前Diff值默认为0)。检查均由同一名医师完成。

1.3.2 分组 根据患者接受手术术式的不同分成LASIK组(简称IK组)和LASEK组(简称EK组)，其中IK组51例102眼，EK组21例41眼。根据术后RCST/CT的不同将IK组患者分为IK-I组(RCST/ CT＜55%)15例30眼、IK-II组(55%≤RCST/CT＜60%)17例34眼和IK-III组(RCST/CT≥60%)19例 38眼。EK组均为RCST/CT≥60%。

1.3.3 术中测厚及术后保留角膜基质床厚度的计算 术中应用A超测厚仪分别测量接受两种术式近视患者角膜瓣(基质瓣或上皮瓣)下的角膜基质床厚度，并记录术中激光切削深度，计算术后保留角膜基质床厚度百分比:RCST/CT=(角膜瓣下的角膜基质床厚度－激光切削的深度)/角膜厚度×100%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件，各指标组间比较与配对比较分别行两样本t检验与配对t检验。

2 结果

术后不同时间、不同RCST/CT IK组和EK组角膜后表面Diff值的变化见表1。由表1知，IK-I组、IKII组和IK-III组各时间点角膜后表面Diff值均依次降低，IK-I组和IK-III组间差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，其余各组间差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。IK-I组术后1个月与3个月、6个月相比差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，3个月和6个月间差异无统计学意义(P＞0.05);IK-II组和IK-III组术后1个月、3个月和6个月间角膜后表面的Diff值比较差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

LASEK术后1个月、3个月和6个月角膜后表面Diff值同术前相比，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，但术后1个月、3个月和6个月间组内比较差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。基于相同的RCST/CT，比较IK-III组与EK组术后1个月、3个月和6个月角膜后表面Diff值的变化，发现IK-III组和EK组角膜后表面Diff值差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

表1 术后不同时间、不同RCST/CT IK组和EK组角膜后表面Diff值的变化Table 1 Changes of Diff values at postoperative time points among different RCST/CT IK groups and EK group

3 讨论

随着准分子激光角膜屈光手术技术的成熟和手术设备的更新，手术操作本身所致的并发症已降至很低，而LASIK术后医源性角膜前凸及引发的近视性屈光回退渐渐引起人们重视，因为该并发症难以预计，并且对视力和视觉质量影响严重。Seiler等［2］1998年首次报道了LASIK术后一种新的并发症——角膜扩张，也称医源性角膜扩张。截止到2008年，文献共报道200余例患者，而实际数量应远超过这个数字，其发生率为0.04%～0.60%。该并发症的出现使眼科屈光手术医师对LASIK手术的安全性愈加关注，目前认为角膜膨隆产生的可能原因是角膜基质切削过多而致角膜生物力学改变［3-5］。准分子激光角膜屈光手术是采用193 nm的氟化氩激光对角膜光学区基质进行一定形状的切削，改变角膜前表面曲率以矫正眼的屈光不正。由于角膜前表面受术中角膜瓣制作、激光切削及术后伤口愈合等因素的影响，很难通过前表面的数据来评估术后角膜形态学上的改变，而角膜后表面不直接受准分子手术本身和愈合过程的影响，较角膜前表面更能准确地反映术后角膜的变化，因此角膜后表面的数据——角膜后表面高度成为评估术后角膜形态变化的最敏感指标［6］。很多学者对于LASIK术后角膜后表面的形态变化做了大量研究，但手术方式、RCST/CT等与准分子激光手术术后角膜后表面前凸的相关性研究较少。

我们通过分析LASIK术后不同RCST/CT的患者角膜后表面的Diff值，发现随着RCST/CT的增加，角膜后表面的Diff值依次降低，IK-I组角膜后表面的Diff值最大，和IK-III组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，其余各组间差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，说明了术后残留角膜基质床的多少对角膜生物力学有影响，RCST/CT大的患者术后角膜后表面的膨隆量小。我们比较了LASIK术后不同时间角膜后表面高度的变化，发现IK-I组术后1个月与3个月、6个月相比显著较高(均为P＜0.05)，以后逐渐下降且趋于平稳，IK-II组和IK-III组术后1个月、3个月和6个月角膜后表面的Diff值没有显著性变化(均为P＞0.05)。Seiler等［2］认为，从生物力学角度考虑，角膜瓣下基质床厚度只有保持在250 μm以上，才能尽量减少发生角膜扩张的可能性。国内眼科学者研究表明［7-9］，LASIK术后角膜后表面前凸增加，残留角膜基质床厚度小于250 μm者术后发生角膜扩张的危险性可能增加。Wang等［10］通过对LASIK术后角膜后表面地形图的观察发现，角膜瓣下基质床厚度为250 μm以下组的角膜后表面膨隆程度显著大于250 μm以上组。Guirao［11］却对这种已被普遍接受的标准提出了不同意见，他认为保留250 μm以上的基质床厚度是不够的，角膜厚度小于500 μm、高眼压、低于弹性模型(Young’s modulus)平均值的一半都可以引起继发性圆锥角膜的发生。我们在临床工作中发现，有些医源性圆锥角膜的患者术中保留的角膜基质床厚度远大于250 μm，但仍发生了角膜扩张，排除隐匿型圆锥角膜的因素外，说明术后保留250 μm这一安全金标准并不适合所有患者，由此我们提出临床上使用RCST/CT作为术前评估手术安全性的指标。同样，陈跃国［12］提出承载因子的概念，即承载因子=术前角膜厚度/术后角膜瓣下基质床厚度，承载因子小于2.1才安全。通过我们的研究认为术后RCST/CT≥55%可以完全保证手术的安全性，RCST/CT＜55%(IK-I组)术后早期角膜的后表面变化较显著，3～6个月时变化渐渐平稳。同样，我们分析了LASEK术后角膜后表面Diff值的变化，发现术后1个月、3个月、6个月和术前相比，Diff值均增大，呈显著性差异(均P＜0.05)，但术后1个月、3个月和6个月组间比较无显著性差异(均为P＞0.05)，说明LASEK术后后表面的前凸比较稳定。基于手术方式的差异和手术适应证的不同，EK组患者的RCST/CT均≥60%，同IK-III组相比，术后1个月、3个月和6个月的角膜后表面Diff值均较小，但差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。从本文的结果来看，IK组及EK组术后角膜后Diff值与术前相比差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，该结果提示不论进行LASIK还是LASEK手术，术后角膜后表面均有膨隆，这是由于手术切削了角膜基质以及激光对角膜基质及前弹力层的影响，致使角膜的生物学结构发生改变，使角膜张力减弱所致。随着切削比值的增大，RCST的减少，角膜后表面高度值呈上升趋势，因此，无论是LASIK手术或是LASEK手术，术中均需控制切削深度，尤其需要观察剩余角膜基质床的厚度比，以减少术后医源性圆锥角膜的发生。虽然LASEK和LASIK术后角膜都产生了膨隆现象，但在相同切削比情况下，LASEK较LASIK术后角膜膨隆程度轻，推测这是由于角膜浅层基质比深层基质的张力强［13］，致使LASIK术后角膜后表面膨隆大引起的。除此之外，如果具备同样的角膜厚度想矫正同样的屈光度的话，EK组术后角膜后表面的变化会远远小于IK组，因此从发生继发性圆锥角膜的危险性来说，LASEK是一种更为安全的手术方式。

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8 王 惕，鲍 兰，褚仁远，周行涛，史 胜，袁丽婷，等.高度近视LASIK与LASEK术后角膜后表面高度临床研究［J］.中国实用眼科杂志，2006，24(12):1261-1264.

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10 Wang Z，Chen JQ，Yang B.Posterior corneal surface topographic changes after in situ keratomileusis are related to residual corneal bed thickness［J］.Ophthalmology，1999，106(2):406-409.

11 Guirao A.Theoretical elastic response of the cornea to refractive surgery:risk factors for keratectasia［J］.J Refract Surg，2005，21(2):176-185.

12陈跃国，主编.准分子激光角膜屈光手术专家释疑［M］.北京:人民卫生出版社，2007:16-42.

13 Ueda T，Nawa Y，Masuda K，Ishibashi H，Hara Y，Uozato H.Posterior corneal surface changes after hyperopic laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，2005，31(11):2084-2087.