丛 捷 王 琨 邹 燕吴尚纯 王 晨

国家人口计生委科学技术研究所(北京，100081)

“六五”以来，计划生育科技工作者已开发了多种新型高铜宫内节育器(IUD)，γ活性IUD是我国自主研发的新型IUD产品，外层为不锈钢丝螺旋圈，内芯是表面积200mm2和380mm2的铜丝，含有25mg吲哚美辛的硅橡胶珠咬合在γ型IUD两端及中间，分26和28两种型号。闭合型IUD为不锈钢或钛合金，首尾相连形成闭合性环路，纯铜丝置于支架内，因其放置简单，使用效果较好，在临床上使用广泛，但尚缺乏综合性评价。本研究旨在运用循证医学系统评价方法分析γ活性IUD与常用闭合型IUD的实际使用效果，为临床应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献类型

γ活性IUD与常用闭合型IUD，如活性165、宫铜200、宫铜300和元宫型IUD比较的临床研究文献。

根据GB/T50801《可再生能源建筑应用工程评价标准》将计算出的EER进行能效等级划定[5]，如表1所示：

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 纳入有关IUD有效性的随机对照试验(RCTs);有对照的临床试验，不管是否采用盲法等更好的控制偏倚，即临床对照试验(CCTs);语言限制在中文和英文。

1.2.2 排除标准 排除在IUD效果分析中γ活性IUD不同型号间的比较性研究;探讨取出IUD的研究;同一组研究对象在不同随访时间内总结的研究;用于紧急避孕的研究;前瞻性研究中1年内失访率＞20%的临床研究。

1.3 结局指标及相关定义

2.3.4 累计因症取出率 完成或报告1和2年随访的研究有6个，样本量为4 332例;完成或报告3年随访的研究有4个，样本量为3 195例;完成或报告4和5年随访的研究有3个，样本量为2 398例。在同一随访年限的文献间均无异质性(P﹥0.05)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示使用γ活性IUD比活性165 IUD的累计因症取出率仅随访4年的结果有统计学差异。

1.4 文献收集方法

2.3.1 累计带器妊娠率 完成或报告1和2年随访的研究有5个，样本量为3 535例;完成或报告3～5年随访的研究有3个，样本量为2 398例。在同一随访年限的文献间均无异质性(P﹥0.05)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示使用γ活性IUD的累计带器妊娠率比活性165 IUD可能更低，但只有随访2年和3年的结果差异有统计学意义外。

测算末级渠系水价应在严格控制管护人员、约束成本以及清理、取消不合理收费的基础上，按照补偿末级渠系运行管理和维护费用的原则核定，末级渠系水价的计算公式为：

2.4.1 累计带器妊娠率 完成或报告1年随访的研究有3个，为1 418例;完成或报告2年随访的研究有2个，为1 318例;完成或报告3年随访的研究有1个，为779例。在同一随访年限的文献间均无异质性(P﹥0.05)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示使用γ活性IUD与宫铜200 IUD比较的累计带器妊娠率相似，差异无统计学意义。

2.3.2 累计意外妊娠率 完成或报告1～5年随访的研究有3个，样本量为2 398例;在同1随访年限的文献间均无异质性(P﹥0.05)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示使用γ活性IUD比活性165 IUD的累计意外妊娠率低，差异均有统计学意义。

1.4.3 检索词 英文:IUD，Intrauterine Devices，Activeγ-IUD，Active IUD，Randomized controlled trial，Clinical controlled trails。中文:宫内节育器、宫内避孕器、避孕环、IUD、活性 IUD、宫铜 300、宫铜200、γ活性IUD、元宫 IUD、随机对照，随机分配、临床对照、临床对照研究。

1.5 文献筛选、质量评价及资料的提取

对检索的文献根据纳入排除标准进行筛查，并排除重复文献。由至少两名经训练合格的评价员背靠背完成，并交叉核对，不同意见经第三方讨论后解决。RCT的质量评价按照Juni等［2］的方法进行，包括:是否随机;是否采用盲法;是否有分配方案隐藏(A:描述充分且正确;B:描述错误;C:未作描述);对不同质量的文献将分层分析和讨论。非随机对照研究的质量评价按照Stroup等［3］的方法进行。数据的提取按照事先设计好的资料提取表进行。资料提取包括原始文献的一般信息，如编号、评价员、文献题目、作者及联系方式、原始文献出处、文献出版语言和是否有资助、研究内容、试验组与对照组的基线情况、放置的IUD和随访结果等。

1.6 统计分析与数据的提取

对不同IUD效果比较的随机对照研究，通过定量系统评价，meta分析的方法合并数据，采用统计分析软件Revman 5.1。用χ2检验进行文献间异质性检验 (α=0.05)，无异质性数据采用固定效应模型;有异质性者采用随机效应模型，并分析异质性产生原因。二分类变量的结果用比值比(OR)表示;连续性数据统计结果则用加权均数差(WMD)表示。等级资料首先转换成连续变量或二分类变量后提取数据。所有评价指标都给出95%可信区间(CI)。

2 结果

2.1 文献检索和筛查

在数据库中初步检索文献2 397篇，手工检索164篇，共计2 561篇。初步筛查，研究中仅有活性γ与活性165、宫铜200和宫铜300 IUD的比较，未发现与元宫型IUD比较的RCT和CCT文章。按照纳入和排除标准，最后确定纳入 9［4～12］篇，共计6 299例做meta分析。文献检索情况见表1。

表1 纳入文献情况

2.2 纳入文献的质量评价

9篇原始研究均为活性γ型与活性165 IUD、宫铜200和宫铜300 IUD的临床随机对照研究。其质量评价如下:6篇γ活性IUD与活性165 IUD比较的临床研究，均明确了研究对象的纳入排除标准和受试对象分组方法，其中4篇为随机数字表或计算机排随机数字，2篇具体随机方法不明;对分配方案的隐藏4篇采用不透明的密封信封，分配方案隐藏充分，2篇未提及。所有文献都对退出与失访的例数及其理由进行了描述;3篇γ活性IUD与宫铜200 IUD比较的临床研究试验均制定了明确的纳入排除标准，并描述了分组方法，其中1篇按计算机随机数字分组，2篇随机方法不明。对分配方案的隐藏，1篇采用不透光的密闭信封，2篇未提及。所有文献都对退出与失访的例数及其理由进行了描述;2篇随机对照研究比较γ活性IUD与宫铜300 IUD，描述了分组方法，且基线可比，其中1篇为随机数字表或计算机排随机数字，1篇具体随机方法不明。对分配方案的隐藏1篇采用不透明的密封信封，1篇未提及。所有文献都对退出与失访的例数及其理由进行了描述。

2.3 γ活性IUD与活性165 IUD比较分析(表2)

1.4.1 计算机检索电子数据库 中国生物医学文献数据库(CBMdisc，1986～2012年);中国学术期刊网专题全文数据库(CNKI，1986～2012年);会议文献数据库(CMAC，1994～2012年);中国生物医学期刊文献数据库(CMCC，1994～2012年);荷兰医学文摘数据库(EMBASE，1986～2012年);美国国立图书馆生物医学光盘文献数据库(MEDLINE，1986～2012年);考克兰(Cochrane)图书馆2012年第1期和科学引文索引数据库(Web of science)。

10月下旬，第一批10省/区中央环保督察“回头看”完成并反馈，10省/区均存在问题，措辞严厉的如：河北表面整改问题“较为突出”、河南敷衍整改问题“比较明显”、宁夏假装整改问题“比较严重”。

2.3.3 累计脱落率 完成或报告1和2年随访的研究有6个，样本量为4 332例;完成或报告3年随访的研究有4个，样本量为3 195例;完成或报告4和5年随访的研究有3个，样本量为2 398例。在同一随访年限的文献间均无异质性(P﹥0.05)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示使用γ活性IUD比活性165 IUD的累计脱落率低，差异均有统计学意义。

脱落率，妊娠率(带器妊娠和意外妊娠率)，因症(出血和/或疼痛)取出率，其他医疗原因取出率等。①IUD脱落:脱落包括完全脱落、部分脱落或下降，前者指IUD完全脱落于子宫外，后者指IUD已离开子宫正常位置而部分已脱落子宫颈管内，但尚未离开子宫颈外口者［1］。②IUD下移:指IUD仍在子宫内，但距离宫底的距离增加，除少数人可能有下腹胀痛、腰酸、白带增多外，大多数人没有症状，常因发现IUD尾丝延长(1.5cm～＜2.0cm)怀疑下移或做IUD超声检查时发现IUD下移，但尚缺乏统一的超声诊断标准。③妊娠:包括带器妊娠、意外妊娠和异位妊娠，带器妊娠指诊断妊娠时节育器在子宫腔内、并位于子宫颈外口以上。意外妊娠指放置IUD后发生宫内妊娠，而诊断妊娠时，子宫腔内未见IUD［1］。④因症取出:因与IUD相关的疾病或症状取出IUD，主要包括出血和(或)疼痛的原因取出。

2.4.2 累计脱落率 完成或报告1年随访的研究有3个，为1 418例;完成或报告2年随访的研究有2个，为1 318例;完成或报告3年随访的研究有1个，为779例。在同一随访年限的文献间均无异质性(P﹥0.05)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示使用γ活性IUD与宫铜200 IUD比较的累计脱落率相似，差异无统计学意义。

2.4 γ活性IUD与宫铜200 IUD的比较分析(表3)

1.4.2 手工检索杂志 中华妇产科杂志(1986～2012年)，生殖医学杂志(1986～2012年)，生殖与避孕(1986～2012年)，中国实用妇科与产科杂志(1986～2012年)，现代妇产科进展(1986～2012年)，实用妇产科杂志(1986～2012年)，国外医学妇产科分册(1986～2012年)，国外医学计划生育分册(1986～2012年)，中国计划生育学杂志(1986～2012年)。

哭够了，心中的郁闷得到了宣泄。思雨走到江边，借着月光，掬一捧清凉凉的江水，洗洗脸，又用手指梳理了一下头发。习习江风吹来，思雨觉得轻松了。在事业上，在工作中，遇到各种各样的困难，自己从来没有像遇到一根头发丝这样，慌慌张张，毫无办法啊。思雨想到这，他的心中突然一亮，他想到了一个解决问题的最好办法。思雨突然像在黑夜里遇到了光明。

当光路中耦合点的功率串扰系数ρ～10-6，偏振环行器损耗α=2 dB，绕线圈环行一次的损耗γ=0.25 dB，可估算出其奇偶时隙中一次、三次环行造成的输出误差量级分别为4×10-6φR与10-6φR.这是一个极小的误差量级.然而，在实际中，偏振合束器的尾纤消光比通常在20～25 dB左右，即B、E两处的功率耦合系数ρB(E)～10-2，故一次、三次环行误差可达不可忽略.所以，可利用一次、三次环行光束所造成的奇、偶时隙输出之间的确定相关性，对输出数据进行处理，即相关性抵消，以抵消零偏并改善其零偏稳定性.

2.4.3 累计因症取出率 完成或报告1年随访的研究有3个，为1 418例;完成或报告2年随访的研究有2个，为1 318例;完成或报告3年随访的研究有1个，为779例。在同一随访年限的文献间均无异质性(P﹥0.05)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示使用γ活性IUD与与宫铜200 IUD比较的累计因症取出率仅在随访1年时差异有统计学意义。

表2 γ活性IUD与活性165 IUD比较的meta分析结果

表3 γ活性IUD与宫铜200 IUD的比较的meta分析结果

2.5 γ活性IUD与宫铜300 IUD的比较分析

2篇文献(1 200例)对两种IUD的效果进行了分析，比较了放器后1年的累计带器妊娠率、累计脱落率和累计因症取出率，文献间均无异质性(P﹥0.05)，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示使用γ活性IUD与宫铜300 IUD比较的累计带器妊娠率、脱落率和因症取出率低，差异均有统计学意义。meta分析结果见表4。

药香的氤氲里，藏着一个恶梦般的夏天。就在那个夏天，我曾亲眼目睹一个生命被无情的河水吞噬。那个和我一起长大的少年，他常常为我做一些我做不到的事，比如说挽起裤腿走进村东淤泥的荷塘，去折下任何一朵我求之不得的荷花。就在出事的几天前，他还曾为我折下一朵盛放的白荷，在我期待的目光里轻描淡写地递过来，他说，拿去。

表4 γ活性IUD与宫铜300 IUD比较的meta分析结果

3 讨论

γ活性释放吲哚美辛的含铜IUD，可以减少因放置IUD导致的月经增多和不规则出血，拥有我国自主知识产权，在我国广泛使用，并未在其他国家使用。因此，纳入的9篇原始研究γ活性IUD与活性165、宫铜IUD比较的临床随机对照性研究均为国内研究。目前，国内关于γ活性IUD的有效性研究较多，但多为与常用开放式IUD比较研究，与常用闭合式IUD比较的文献数较少。本文对纳入文献的质量控制较严，故纳入的9篇文献是质量相对较高的临床随机性对照研究，结果较可靠。

meta分析结果表明:γ活性IUD在累计带器妊娠、意外妊娠和脱落率等优于活性165 IUD，可能与活性165 IUD对宫腔适应性相对较差，在子宫收缩时易致其下移有关。另外5年内的累计因症取出率相似可能与两种IUD均含有吲哚美辛有关。在随访1年时，γ活性IUD的因症取出率低于宫铜200 IUD，可能与活性γ-IUD含吲哚美辛，有效地防治了IUD引起的出血副反应有关，但其他指标二者相似。与宫铜300比较，γ活性IUD在累计带器妊娠、脱落和因症取出方面效果均较好，但由于纳入比较的大样本文献数较少，随访年限较短，故结论需要进一步大样本、高质量的研究予以论证。

γ活性IUD在实际使用效果方面较其他闭合型IUD均安全、有效，失败率较低，增加了妇女的可接受性。理论上，由于γ活性IUD的特殊形状，也可适用于宫口较松容易脱器的妇女使用。γ活性IUD在累计带器妊娠率、累计脱落率和累计因症取出率方面都有较好的证据，表明是一种性能优良的IUD，目前已纳入政府采购，值得推广应用。但由于50%以上的使用者在放置时需要扩张宫颈，故需要进一步评价其可接受性。目前尚缺乏＞5年使用的相关证据，作为长效措施，国家应组织更多γ活性IUD长期有效性观察的研究，为更科学评价提供依据。

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［责任编辑:董 琳］