郭 立，袁 勇，袁曙光，杨 青

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

胆肠吻合术是胆道外科中最常用的手术之一，该手术能解除各种由于良、恶性疾病所引起的胆汁排出受阻。由于原发疾病复杂及胆肠吻合术自身存在的缺陷，会引起各种不同的术后并发症，其中吻合口狭窄为最常见的并发症之一[1]。本文收集22例怀疑吻合口狭窄患者的临床和MRCP资料加以分析，试图阐述MRCP检查的重要性和对临床处理的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集了22例胆肠吻合术后临床怀疑为吻合口狭窄的患者，其中男14例，女8例，年龄15～73岁，平均52岁。22例患者中术前原发病有：肝外胆管癌7例、壶腹癌3例、胰头癌切除术2例、先天性胆总管囊肿切除术4例、医源性胆道损伤后6例。22例患者于术后15 d～35月出现肝功能异常、黄疸、全身不适、皮肤瘙痒等症状就医，并行MRCP检查。

1.2 方法

采用Siemens Sonata 1.5T超导型MR扫描仪，检查前6～8 h禁食、水，检查时取仰卧位，先行腹部常规平扫（冠状位T2WI，轴位T1WI、T2WI，轴位T1加脂肪抑制）。后于常规平扫图像上定位，行MRCP扫描：①二维单层快速回波（TSE）序列：TR/TE 2 920 ms/1 100 ms，翻转角150°，矩阵256×256，FOV 300 mm×300 mm，层厚80 mm，脂肪抑制，一次激发，屏气2.9 s，在轴位T2WI图像上以胆总管为轴心，每旋转15°～ 20°扫描1次，得到1张冠状面或斜冠状面MRCP图像，主要观察肝内外胆管形态、走行。②半傅立叶单次激发快速自旋回波（HASTE）序列：TR/TE 1 410 ms/86 ms，翻转角150°，矩阵256×217，FOV 300 mm×300 mm，层厚4 mm，层数15层，脂肪抑制，一次激发可获得多幅MRCP图像，屏气21 s，用于观察病变的位置，病变与周围结构的关系。

图像分析：胆管扩张的标准：肝内一级胆管直径>3 mm，肝总管直径>6 mm，胆总管直径>10 mm；正常吻合口大小＞5 mm。吻合口变细或消失并伴以上胆管扩张考虑为吻合口狭窄。由2位工作5年以上的主治医师回顾性分析MRCP的图像及相关临床资料，确定是否有吻合口狭窄，吻合口狭窄的原因，并与手术、胆道造影、临床化验检查、随访后作出的最终诊断进行比较，统计学处理使用确切概率法，并计算MRCP诊断吻合口狭窄的准确率、敏感性和特异性。

2 结果

2.1 MRCP表现

胆肠吻合术后的患者MRCP均显示出上提的空肠肠管影及相应的胆肠吻合的术式，其中4例患者行肝内胆肠吻合（图1a，1b）、15例患者行肝总管-空肠吻合 （图2，3）、2例患者行胆总管-空肠吻合（图4）、1例患者行胆囊-空肠吻合。

22例检查者中MRCP显示吻合口口径变细 （图3，4）或消失（图2，5）有20例（其中吻合口变细8例，12例吻合口显示不清），2例吻合口口径正常。MRCP显示胆管扩张19例（图1～5），无胆管扩张3例。根据胆肠吻合口狭窄的MRCP诊断标准判断，吻合口狭窄19例，吻合口无狭窄3例。

2.2 MRCP与最终诊断的对照

3例MRCP检查吻合口无明显狭窄的患者，经2月治疗观察症状逐渐消失，考虑为胆管炎。19例MRCP考虑为吻合口狭窄的患者经胆道造影及手术显示，17例为吻合口狭窄，2例为吻合口正常（表1）。复习2例MRCP图像显示吻合口区呈低信号表现，吻合口以上胆管轻度扩张，胆管走行稍僵直。MRCP诊断吻合口狭窄的准确率为91%、敏感性为89.4%、特异性为100%。

表1 怀疑吻合口狭窄患者的MRCP与最终诊断结果比较

17例吻合口狭窄的病例中，有9例合并吻合口或吻合口上方的肝内外胆管结石，其中3例为单纯吻合口结石，2例为吻合口及肝内外胆管结石 （图5），4例为吻合口区域外肝内外胆管结石。

2.3 临床和实验室资料

本组吻合口狭窄的患者均有胆红素、碱性磷酸酶或γ-谷氨酰酶等升高，其中7例胆肠吻合口狭窄的病例于术后有较完整的肝功能随访，资料显示上述指标因受各种因素的影响有一定的波动，但这7例病例均于MRCP显示胆道明显扩张前14 d～2月内出现碱性磷酸酶和γ-谷氨酰酶明显升高。

图1 a 左右肝管-空肠吻合术后3月，TSE序列：吻合口显示不清，吻合口区域上方胆管轻度扩张。 图1b 与图1a同一病例，HASTE序列：右肝管与上提肠管间未见确切吻合口显示，上方胆管轻度扩张。 图2 肝总管-空肠吻合术后10月，TSE序列：吻合口狭窄，肝总管下端与上提肠管影相近，吻合口显示不清，吻合口区域上方胆管明显扩张。 图3 肝总管-空肠吻合术后14月，TSE序列：吻合口狭窄，肝总管下端与上提肠管影相通，吻合口纤细，肝内胆管轻中度扩张。 图4 胆总管-空肠吻合术后16月，TSE序列：吻合口口径略细，上方肝内外胆管轻度扩张。 图5 肝总管-空肠吻合术后9月，TSE序列：吻合口狭窄并吻合口结石，肝总管下端与上提肠管影相近，吻合口显示不清，肝内胆管扩张、多发结石，肝左叶胆管局部狭窄。Figure 1a. Three months after right and left hepatic duct-jejunum anastomosis.TSE showed the part of anastomosis can not be displayed clearly,with the bile duct over the anastomosis dilated mildly. Figure 1b. The same case with Figure 1a,HASTE showed the right hepatic duct was near to the jejunum,but the part of anastomosis can not be displayed clearly,with the bile duct over the anastomosis dilated mildly. Figure 2. Ten months after ductuli hepaticus communi-jejunum anastomosis.TSE showed anastomosis stricture.The ductuli hepaticus communi was near to the jejunum,but the part of anastomosis can not be displayed clearly,with the bile duct over the anastomosis dilated. Figure 3. Fourteen months after ductuli hepaticus communis-jejunum anastomosis.TSE showed anastomosis stricture,with the bile duct over the anastomosis dilated mildly. Figure 4. Sixteen months after common hepatic ducts-jejunum anastomosis.TSE showed anastomosis stricture,with the bile duct over the anastomosis dilated mildly. Figure 5. Nine months after ductuli hepaticus communis-jejunum anastomosis.TSE showed anastomosis stricture and anastomotic stone. The ductuli hepaticus communis was near to the jejunum,but the part of anastomosis can not be displayed clearly.The bile duct over the anastomosis dilates mildly,with multiple bile duct stones and localized narrowing of the left bile duct.

3 讨论

3.1 胆肠吻合术后狭窄及机理

针对各种胆道疾病所致的胆道梗阻，恢复胆汁畅通的胆肠吻合术是胆道外科中最常用的手术之一。该手术除了可以治疗肝胆管结石、胆管狭窄、胆管癌等良恶性胆道疾病外，还可用于恶性肿瘤的姑息性引流。

吻合口狭窄是胆肠吻合术常见的手术并发症，亦是手术失败和多次再手术的主要原因之一。造成吻合口狭窄的原因主要包括：①胆肠吻合术前胆道因梗阻而被动扩张，当胆肠吻合术后胆道梗阻解除，其内压力下降，胆管管径逐渐复旧。胆管复旧程度受胆管纤维化程度的限制，一般认为胆肠吻合口要缩小20%～40%，对吻合后胆道回缩程度判断的偏差，是引起吻合口狭窄的原因之一。②吻合操作不当，如吻合组织的血供及吻合的方式等。③胆肠吻合术废除了oddi括约肌的功能，无法维持胆道内压力大于肠管内压力，加之引流肠袢的逆向蠕动导致肠内容物逆流入胆道，胆汁及肠内容物的刺激影响着组织愈合，致吻合口炎性和瘢痕组织的形成，引起狭窄[1-2]。

3.2 MRCP在观察胆肠吻合术后吻合口狭窄中的优势

目前，观察胆肠吻合术后吻合口狭窄主要依靠影像学检查。各种影像检查方法各具优缺点。超声检查价格便宜，特别适用于以黄疸为首发症状者，对肝内残留或复发结石较为敏感。但手术后，空肠远端上提至肝门区，由于上提肠管内气体的干扰，常难清楚显示吻合口。CT扫描可清楚显示胆道的扩张、积气，对胆管炎、结石有一定作用，但由于相当部分胆石、胆汁与吻合口区域组织密度相近，不利于吻合口的显示。ERCP虽被认为是胆胰管系统疾病诊断的金标准，但由于胆肠吻合术后胆总管下端为盲端或已切除，对胆肠旁路插管极为困难，ERCP往往难以进行，且该方法为侵入性诊断方法。PTC同样为侵入性诊断方法，难以为患者所接受，并且PTC穿刺的成功与否与胆管扩张程度有一定关系，这不利于吻合口狭窄的早期诊断。

MRCP是近年来出现的一种快速无创的胆道系统成像方法，它集上述检查方法的优点于一体，又克服了各自的不足，成为目前胆道系统检查最主要的方法。MRCP在胆肠吻合术后胆道系统并发症判定的优势在于：①不受胆道术后解剖结构的影响，技术操作无依赖，安全无创，无严重并发症。②胆肠吻合术后吻合口狭窄常合并胆管结石、胆管炎及胆道狭窄等并发症的发生，常致使胆道造影检查失败。MRCP能够提供详细的胆树结构图，可清楚显示梗阻的远、近端，且不受吻合口及肝内外胆管狭窄的限制，也不受吻合口及肝内外胆管结石的影响，能全面、立体观察梗阻部位的形态。本组吻合口狭窄的病例中52.9%（9/17）合并结石，MRCP均能显示结石及结石两端胆管的情况。③胆道扩张的形态为生理状态下的扩张，无注入对比剂时压力因素的影响，可准确反映吻合口上方胆管的管径。④对胆肠吻合术术式判别有一定的帮助，为制定再次手术方案提供依据。胆肠吻合术的术式很多，参与吻合的胆道侧包括胆囊、胆总管、肝门部胆管、肝叶部分切除后肝剖面的胆管；胃肠道侧包括胃、十二指肠、空肠。在本组病例中18%（4/22）行肝内胆肠吻合、68%（15/22）行肝总管-空肠吻合、9%（2/22）行胆总管-空肠吻合、5%（1/22）行胆囊-空肠吻合。MRCP均能清楚显示胆肠吻合两端的脏器及吻合的方式。

3.3 吻合口狭窄的MRCP表现

本研究曾尝试通过测量吻合口口径来判别吻合口的狭窄与否，但观察发现MRCP与胆道造影的测量结果相差较大，MRCP常夸大吻合口狭窄的程度，甚至会误判狭窄。这与MRCP空间分辨率低有关，还与吻合口部位周围平滑肌压迫以及局部肠腔未被充盈有关，此外，还可能与肠道气体占据胆肠吻合口有关。因为根据胆道的三相流学说，胆肠吻合术后胆道已成为肠道的一部分，肠内容物包括气体、液体、固体等不同程度进入胆道，形成气相、液相、固相三相流，其中气相即肠道气体可占据吻合口，从而造成MRCP信号消失，这一理论能够解释为什么正常吻合口仍可以表现为信号的消失。由于在MRCP上测量吻合口的口径难于判别吻合口是否存在狭窄，故诊断吻合口狭窄往往需要结合吻合口上方胆管扩张这一间接征象。而上述两个指标能有效的提高吻合口狭窄的诊断准确率，本研究吻合口狭窄的诊断准确率为91%，与Tang等[3]使用HASTE序列分析的结果（87%）相近。但值得注意的是本组病例中误诊2例，2例吻合口正常的病例MRCP图像均显示为吻合口区低信号，吻合口以上胆管轻度扩张。复习病例及MRCP图像，考虑轻度扩张的胆管与患者术前存在胆道梗阻扩张的病史有关，虽然术后胆管内压下降，但由于胆管管壁存在纤维化，不能完全恢复到原来的管径而处于轻、中度扩张的状态，这对吻合口狭窄的判断会造成一定的影响。因此，MRCP提示吻合口狭窄的病例，应进一步通过胆道造影或复查MRCP加以证实。

3.4 MRCP表现与临床资料联系

吻合口狭窄是胆肠吻合术后严重的并发症，也是其他几种并发症常见的诱因（胆管炎、结石）。早期发现、及时治疗，有助于病人肝功能的恢复及避免严重并发症的发生。本组7例胆肠吻合术后动态肝功能检查显示吻合口狭窄胆道梗阻严重时才有明显黄疸，而早期碱性磷酸酶和γ-谷氨酰酶升高显著。其中4例多次复查MRCP，均显示胆管进行性扩张，说明吻合口狭窄是一个渐进性过程，伴随着吻合口、胆管的炎症、结石及胆泥的沉积。因此，动态肝功能检查结合MRCP检查也许可以较早期发现吻合口的狭窄，为早期治疗争取时间。

总之，MRCP诊断胆肠吻合术后吻合口狭窄能够满足临床诊断，术后动态肝功能检查和无创的MRCP随访是早期发现该并发症的较理想的方法。

[1]顾树南，李清潭.胆道外科学[M].兰州：甘肃科学技术出版社，1994：87.

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[3]Tang Y,Yamashita Y,Arakawa A,et al.Pancreaticobiliary ductal system:value of half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement MR cholangiopancreatography for postoperative evaluation[J].Radiology,2000,215(1):81-88.