范菲菲，张忠元，刘东梅，侯 艳，雷虹艳，田 丹

(成都中医药大学马克思主义学院，四川 成都 611137，tofanfei@163.com)

到2011年10月，我国国家基本药物制度初步建立。相关部门出台了国家基本药物定价、报销、采购、质量监管及基层医疗机构卫生补偿、化解债务等配套文件，有力地推进了国家基本药物制度的顶层设计和在基层医疗机构的稳步实施。

1 基本药物制度实施的公平保障关乎社会正义

1.1 基本药物制度实施对个人生命健康权利的保障意义

随着物质生活的改善和精神生活的丰富，城乡居民开始重视对自身健康权益的追求，普遍关注疾病带来的经济风险和心理压力。广大民众强烈要求将健康公平作为经济社会发展的重要内容和目标，正寻求以多种形式实现其享有基本卫生服务和健康保障的方式或途径。在新一轮医药卫生体制改革中，尤其是建立基本药物制度这一举措，突出体现了对生命健康权和公平性的关注，符合了民众诉求。通过建立基本药物制度，才能更好地实现对包括生命健康权在内的基本权利的保障和维护，全体社会成员的生活质量才能逐步提高，才有可能共同享受经济社会发展的繁荣成果。

1.2 基本药物制度实施形式公正与结果公正的意义

医改提出维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则。由于基本药物制度的复杂性和综合性非常强，不仅涉及制度本身的各项设计安排，还关系到医改其他目标的实现，牵一发而动全身。此外，基本药物制度在推进过程中还会引发基层重大体制机制的改革。形式公正与结果公正既矛盾又统一，在卫生领域内来说则更是世界范围内的一个难题。如果基本药物制度仅仅在形式上公平、公正、公开，而实际效果不明显、甚至相反，那么这项制度就会带来很严重的后果。鉴于此，针对基本药物制度的设计和实施，我们不仅要考虑形式上的公正，更要在各个环节、各项措施的实施中坚持公正原则。同时，也必须考虑结果公正的重要意义，唯有结果上的公平、公正、公开，才能更好地评估基本药物制度的实施情况，不断改进和完善，从而更好地推进基本药物制度建设，满足人人都能公平享有基本医疗卫生服务的需求。

2 基层医疗机构基本药物制度实施现状中的公平缺失

2.1 基本药物品种较少，病人流失，影响基层首诊

一些原本在基层卫生院、社区医院可以治疗的疾病，由于药物品种限制，不得不到上级医疗机构诊治，费时费力又费钱。据调查，基层医疗机构门诊量并没有因为药价降低而增加，而是有所下降，而县级医院的门诊量则有较大幅增长。事与愿违，出现了病员逆向分流的情况。

2.2 基本药物制度的实施范围界定不明确

国家相关政策明确要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物。但对民营卫生院如何实施基本药物制度还未做出明确规定。因此，各地实施基本药物制度，首先遇到的问题是实施范围如何确定，是在政府办乡镇卫生院实施，还是全面覆盖所有乡镇卫生院。

2.3 财政补偿不到位，基层医疗机构运行难

基本药物制度的实施，是一个系统工程，财政补偿是一个重要环节。通过分析政府对基本药物零加价销售减少收入的那部分补偿政策，除中央(人均1～2元)，省(人均2元)、市(1～3元)、县(不低于3元)财政补偿政策清晰且刚性外，还发现与之相关的配套政策，如调整医疗服务价格和药事服务费收费标准两项补偿政策滞后，以及“三项医保基金补偿”没有细则，缺乏可操作性等。[1]自取消“药品加成”后，对于药品收入损失的补偿标准和渠道成为当前基层医疗机构最困惑的问题。同时，受基层业务量下降的影响，基层医务人员的薪酬支出成了医疗机构的负担，基层医疗机构正常运行面临巨大压力。[2]

2.4 基本药物的供应和配送保障不充分

基本药物供应、配送主要受药品企业配送能力和配送利益两方面原因的影响。在配送能力方面，我国大多数药品配送企业规模小、覆盖范围小，很难满足一个地区内基本药物总量大、各医疗机构用量较少、配送地点相对分散的基本药物配送要求，进而导致很多基本药物配送不及时;在药品配送利益方面，由于部分基本药物价格低廉、使用量较小，配送企业因获利较小而不愿意配送。另外，农村地区的乡镇卫生院在地域上分布更广，同数量药品的配送成本远高于城市医院和社区卫生服务机构，因此，配送企业也不愿意配送。基本药物生产企业的生产积极性大大降低，生存状况堪忧，最终可能出现基本药物“断货”现象。[3]

3 完善基层医疗机构基本药物制度的对策

提高基本药物的公平可及性，使人人都可以享有基本药物是建立国家基本卫生服务制度的需要，在完善基本药物制度过程中应把公平原则贯穿于改革的始终。

3.1 因地制宜，各地制定适宜的增补药品目录

由于我国城乡、区域间环境、气候、文化差异较大，各地疾病谱、常见病、多发病的种类不尽相同，需优先解决的卫生问题就会有所不同。[4]对基本药物的遴选，既要从全国的实际出发，也要根据不同地区的经济状况和地方病、常见病以及基层医疗机构的医疗条件和水平进行综合评估。通过评估，确定乡镇卫生院和社区医院业务范围，从而确定国家基本药物制度下的必要补充药物品种。只有这样，才能让农村医生和基层医疗机构享有用药的基本公平，让农民、城镇居民和城镇职工享有服药的基本公平。

3.2 所有乡镇全面实施基本药物制度，保证公平、可及

实施基本药物制度的根本出发点就是改变基层医疗机构“以药养医”的运行机制，减轻城乡居民的医药负担，让改革开放与经济发展的成果惠及百姓。如果实施范围仅限于政府举办的医疗机构，那么到未实施基本药物制度的机构就诊的群众就难以享受到这一制度改革带来的实惠，导致居住在同一区域的群众承受不一样的医药负担，有失公平;或者非实施区域的群众为了享受这一改革成果，舍近求远去实施基本药物制度的医疗机构看病就医，这又将给群众就医带来不便。为了体现公平可及、有利行善的原则，政府可以本着便民利民原则，在所有基层医疗机构全面实施国家基本药物制度，保证突显公益性的基本药物制度覆盖基层所有城乡居民。

3.3 落实财政补偿，增加政府投入

笔者认为，基层医疗机构理应公平享有财政补贴政策，应该建立健全基本药物制度补偿机制，加大政府投入，保障医患双方利益。切实落实基层医疗卫生机构综合补偿，明确补偿渠道、金额和方式，保障基层医疗机构正常运行，保证医务人员收入。积极推进人事制度和收入分配制度改革，鼓励探索创新，调动医务人员的积极性，促进基层机制创新。中央财政补偿还应在分类指导的前提下，加大对经济落后地区的倾斜度。

3.4 增强对基层的药物配送，提高基本药物使用的可及性

基本药物充足的生产供应是基本药物制度顺利实施的前提条件，但目前在招标过程中，企业却不愿意投标部分品种，制约了患者的用药选择，并对基层医疗卫生机构的服务量产生了一定的影响。因此，要区别对待上述情况，卫生行政部门应该在配备基本药物方面解决好三个矛盾:一是基层医疗卫生机构药品储存条件与定期采购药品之间的矛盾;二是使用量小的药品配送与企业配送成本之间的矛盾;三是乡镇卫生院地域分布广与配送企业配送能力、配送成本之间的矛盾。

基本药物制度的“基本”即有“公平”之意，保基本就是保证公平、均等，让每个人都有相同的机会享受同等的医疗服务和使用同种药物的权利。建立国家基本药物制度，不仅能提高公众的药品可获得性，促进“看病难，看病贵”问题的解决，更是关系国计民生的重大问题。基本药物制度推行成功与否，直接关系到一个国家的合理用药水平。以此为契机，既要适合全国一般情况，也应有切合当地实际的灵活机制，在完善的基础上进一步推进基本药物制度建设，努力提高合理用药水平，保障人人都享有健康公平。这既是医学伦理学的要求，也应是医改题中之义。[5]

[1] 刘邦智.四川省农村卫生院实施基本药物制度情况调查报告[J].中国农村卫生事业管理，2011，31(6):564－567.

[2] 周寿祺.基层实施国家基本药物制度存在的问题与对策[J].中国医疗保险，2011，(1):51.

[3] 李振红，宗文红，李哲，等.国家基本药物制度的实施现状及完善对策探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25(6):2－3.

[4] 雷明明，冯泽永.国家基本药物制度对双诊制的影响及对策研究[J].全科医疗，2011，14(13):1422 －1424.

[5] 刘春华.王仁田，郭绍明.医院在医改过程中应坚持的公平原则[J].中国医学伦理学，2010，23(2):96 －97.