李雪梅，张薇，郝春成

(1 哈尔滨医科大学附属第一医院质量控制办公室，黑龙江 哈尔滨 150001，lixuemei0801@163.com;2 哈尔滨医科大学附属第三医院放疗科，黑龙江 哈尔滨 150040)

近年来，我国对公立医院改革提出了一系列明确要求，哈尔滨医科大学附属第一医院(以下简称“该院”)也紧跟改革步伐，结合医院实际，应用目标管理的方法持续改进医疗质量。医疗质量管理的本质是要求以人为本、以患者为中心，实现患者利益的最大化，达到医疗行为与患者利益的和谐统一，始终把提高医疗质量作为医院的中心任务。本文结合医院工作实践，从医学伦理学角度探讨目标管理在提高医疗质量中的指导、推动和约束作用，以期为提高医疗质量管理水平提供指导。

1 医院管理面临的问题

1.1 医患关系日趋紧张，医德建设相对滞后

近几年来，医疗纠纷明显增多，由于医德问题引发的医患纠纷呈上升趋势。医患关系紧张一方面挫伤了医务人员的积极性，另一方面也加剧了患者对医院的不理解，使医患之间失去了基本的信任。部分医生缺乏职业道德，缺少人文关怀，导致患者对医生越来越不信任;同时，在强调患者维权面前，医务人员的人身安全和合理权益面临着前所未有的冲击，这种潜在的隐患也应引起医院管理者足够的重视。

1.2 医患信任缺失与医患关系紧张互为因果

建立医患互信已成为当前卫生管理工作亟待解决的问题。导致医患互信缺失的原因是多方面的，其中医患纠纷是主要原因。对医学工作的特殊性缺乏了解，对医疗效果期望值过高;由于个人负担费用增长过快，误以为医疗费用的增高全是医院的过错;少部分医务人员的医德医风有待改善，服务质量有待加强等是引发医患纠纷的主要原因。医患纠纷的发生，进一步加剧了医患之间的信任危机。[1]

1.3 医疗服务管理措施相对滞后，医疗质量需要提高

当今医院总体形式顺应了改革的大环境，许多政策和措施的出台以经济效益为主，对临床科室各项经济指标有明确规定，医务人员的收益分配也以经济指标为依据，从而使部分医务人员的价值取向倾向于追求经济效益，忽视了医疗质量。多数医院对医务人员的服务规范及措施均有严格的规定，但这些服务规范及措施相对滞后，在实际工作中，又落不到实处，效果不满意。

所谓目标管理，是指由员工共同参与制定具体的、可行的且能够客观衡量效果的目标，可以在实施中进行自我控制，并以共同制定的目标为依据来检查和评价目标达成情况的一种管理方法。[2]目标管理所具备的特点适用于提高医疗质量的要求，其紧密结合具体服务流程，建立关键控制环节和标准，通过落实和改进，增加控制节点，从而降低医疗风险，[3]减少医疗纠纷，确保医院的可持续发展。

2 方法

医疗质量是医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平的综合体现。[4]通过加强管理，可以提高医务人员素质、技术服务水平和管理水平，进而提高医疗质量。因此，该院在积极开展医疗质量管理年活动和医院等级评审的要求下，通过对影响医疗质量的可控环节进行详细分析，制定相应的督导措施，落实质量安全目标管理，突出医疗质量持续改进的全过程，进一步提升了医疗质量管理水平。

2.1 宣教阶段

应用目标管理的方法制定的考评系统需要各部门的有效配合，尤其是需要管理层和执行科室的理解与配合。医务人员已有的思想观念和工作习惯不会自动改变，因此，宣传与沟通就尤其重要。要通过目标管理基础知识的教育，向每一位医务工作者大力宣传，使其牢记于心，增强其“目标意识”，以达到全员参与的效果。[5]要采取多种方式将认真落实和执行目标管理体系的重要性传达给各部门的主管人员和执行人员，并与这些人员达成共识，才能实现良好沟通并赋予实施的动力。

2.2 实施阶段

医疗质量是医院工作的重点，科学客观地评价医疗质量是提高医院管理水平和作出正确决策的关键环节。医院是一个多功能、多层次、结构复杂的大系统，其医疗质量必然要由多个指标组成体系来评价，[6]因而该院将目标管理方法作为评价科室医疗质量不断提高的有效措施。应用目标管理的方法提高医疗质量需从以下五个方面重点落实。

2.2.1 积极开展医德医风教育。

在2011年4月12日召开的全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动部署电视电话会议上，卫生部部长陈竺要求，按照“一年初见成效、两年发展提高、三年上一大台阶”的思路开展活动，把医疗卫生行业建设成为“质量好、服务好、医德好，群众满意”的文明行业。

该院通过开展窗口单位优质服务、聘请新闻媒体监督员、专家讲座、定期或不定期检查走访、警示教育、召开监督员座谈会、院长巡视、患者问卷、信件随访、电话随访等举措，调动全体医护人员的积极性、主动性和创造性，增强质量意识，促使全体医务人员努力做到质量好、服务好、医德好，从而让群众满意。

2.2.2 重点提高护理人员服务质量。

为了进一步贯彻落实“优质护理服务示范”工程的工作精神，强化服务意识，提高医疗质量，该院共分五批，先后启动了74个试点病房，积极开展多层面、多形式的培训工作;充实临床护士队伍，加强人力资源管理;深化责任制整体护理，提高科学管理水平;实施责任制整体护理工作方式，探索切合实际的排班模式;实施护士的岗位管理，简化书写护理文书;公示并落实细化分级护理标准、服务内涵和服务项目;深化“以患者为中心”的服务理念，推行“首问负责制”;加强临床护理管理，持续改进护理质量;实行“一患一陪”探视制度。结果显示，陪护数量明显减少，护患关系更为融洽。

2.2.3 不断提高医疗技术水平。

医疗技术是决定医疗质量的关键。任何疾病的诊断和治疗都必须具有一定的技术水平，尤其是急危重症、疑难病症的诊断和治疗，精湛的技术水平成为决定性因素。要使医院整体具备精湛的医疗技术，就必须有计划地培养人才。结合临床工作的实际情况，在各个科室建立起“一对一”或“一对二”人才培养模式，使得技术队伍的梯队建设更加合理，每一级别的医生不仅要具备扎实的基础理论，而且更要具备基本操作技术，这项工作是医院建设的中心环节，更是常抓不懈的工作。

2.2.4 加强各项医疗制度落实。

由院领导牵头，成立专门的质量控制办公室(以下简称“质控办”)，由该部门与相关职能科室联合采取定期与不定期的方式进行检查各项医疗制度的落实情况。例如质控办与医务部经常组织三级医师查房、交接班、会诊、疑难及死亡病例讨论、手术讨论制度、知情同意书签署等主要医疗规章制度执行情况等专项检查;质控办与护理部深入护理单元进行基础护理、临床护理技术操作、临床护理文件书写等主要护理工作的专项检查;质控办与医德医风、门诊部等职能部门抽查患者满意度的情况、有无患者投诉等专项检查。此外，还组织了医技检查申请单质量、医院感染控制及抗生素使用情况等专项检查。专项检查针对性强，重点突出，以点带面，在消除医疗隐患、确保医疗安全方面发挥了很好的作用，为监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机提供了有力保障。

2.2.5 加强医疗安全教育。

国内很多医院的管理人员往往只在医疗差错发生后追究差错者的责任，把重点放在制定奖罚措施上，而忽略了自身机制设计的安全问题与流程问题，因此转变管理理念势在必行。加强医务人员以及患者的安全意识，加强宣教力度，[7]对提高医疗质量具有重要意义。

可对医务人员每年组织3～5次医疗安全培训讲座，重点学习医疗纠纷的防范与处理，并建立突发事件报告制度，任何科室和个人遇到突发、特殊事件逐一上报，防止突发事件演变为纠纷事件。[8]此外，医院主管领导和相关职能科室通过院周会、科主任会议、行政查房、深入病区等方式强调医疗安全，不断强化职工的医疗安全意识。[9]与此同时，加强患者入院安全指导教育，防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生，可以减少医疗安全隐患。

2.3 总结反馈

该院目标管理考评结果公示分两种方式:一是将考评的最终结果以信息窗的形式在院内网上公布。此种公示方法有利于科室间的横向比较，互相取长补短，共同进步;二是以电子邮件的形式发到科主任的信箱里。此种公示方法便于科主任更加细致的掌握科室各项指标完成的情况，针对具体问题，进行详细分细，找到问题的症结并有针对性地进行改进。

3 效果

近年来，将医疗质量中的可控指标纳入目标管理中，使得全院医疗质量意识不断增强，各类质量缺陷明显降低，诊治质量指标明显提高，风险控制能力不断提升，医疗纠纷明显减少。[10]医院整体医疗水平呈上升趋势，这与医院应用目标管理方法提高医疗质量是密不可分的。

4 体会

在实践中该院认识到，在实施伦理管理的基础上，在坚持“以患者为中心”的前提下，[11]只有高度重视医疗质量的内涵建设，不断完善各项规章制度并狠抓落实，持续改进医疗质量，才能为患者提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。[3]

该院应用目标管理方法实施医疗质量监控，不断纠正工作中的偏差，达到了持续改进医疗质量的目的:一是全员参与质量改进，扩大了质量控制的深度和广度。全院所有科室均成立由科室主任、护士长组成的质量管理小组，严格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息，加强环节质量控制，全程动态监控医疗质量。二是建立和完善医疗质量控制体系和奖惩办法，做到有章可循。该院针对质量管理工作中发现的薄弱环节，制定相关管理制度，落实与明确各级医务人员的责、权、利，确保了医疗质量管理的组织落实、制度落实、责任落实、检查落实，使医疗质量管理到位，质量得到强化。三是利用医院已有的信息管理平台系统，对医疗质量进行实时动态、全过程监控，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现医疗质量的持续改进，医院得到持续健康的发展。[12]

[1] 高桂云，李永红.医院管理伦理面临的挑战及对策[J].卫生职业教育，2009，27(15):121 －122.

[2] 邢麟.运用目标管理推动新医改护理工作发展[J].中国医药导报，2011，8(8):122 －124.

[3] 王蕊萍.改进医疗质量的实践与体会[J].新疆医学，2011，41(7):125－126.

[4] 南杰，康荣.浅谈如何加强医疗质量管理[J].山西医药杂志:下半月，2011，40(12):1260 －1261.

[5] 连芬.科室目标管理改革的实施和体会[J].中医药管理杂志，2010，18(6):566 －567.

[6] 王绍梅.加权TOPSIS法对医疗质量进行综合评价分析[J].黑龙江医药科学，2011，34(5):35 －36.

[7] 吴洁人，邵征洋，韩颖，等.FMEA在医疗质量管理中的应用[J].浙江中西医结合杂志，2012，22(3):235－238.

[8] 胡月静，刘轶宁.某院加强医疗质量管理的体会[J].解放军医院管理杂志，2011，18(12):1174 －1175.

[9] 黄晓云，邵江波，王金兰.实践医疗质量管理的体会[J].中国民族民间医药，2011，(3):165 －166.

[10] 马炬明，阎利.构建“一二四五六”管理模式 持续改进医疗质量[J].中国医院管理，2011，31(12):79－80.

[11] 陈佩，陆麒，许善华.伦理管理——21世纪医院管理的灵魂[J].中国医学伦理学，2010，23(4):53 －54.

[12] 徐微.浅谈持续改进医疗质量的管理[J].中国卫生事业管理，2011，(S1):21 －23.