欧阳英林

(成都市社会科学院，四川 成都 610023，qinglinouyang@126.com)

1 信任与可信任性概念

在医疗行为所构成的非技术关系中，所谓患者对医生的信任，是指患者认为医方能够将患者的利益整合为医生自己的利益，并实现共同利益最大化。具体而言，患者对医生的信任意味着以下几点:第一，三方关系。信任是指在具体医疗环境下对某个诊疗项目和具体医疗人员的信任，不能将这种含义特定的信任泛化到其他对象和事情上;第二，认知过程。信任是对医生在特定条件下可信任程度的评估。患者评估医方如何按照自己的利益和患者的利益来选择自己的行为，而且这种评估又会影响到患者的选择;第三，风险。患者对医方的不恰当的信任会引起医方对患者的欺骗和背叛，如过度医疗、医源性疾病和事故等，而且许多未知的因素也会使正常的医疗服务无法实现预定的医疗效果。

在医患关系中，医方的可信任性是指医生能认识到自己利益的实现往往取决于实现别人对自己的信任的可能性或者能力。虽然这种内在品质的具体内涵和产生原因都难以直接观测，但它通常外显于医方在医疗合作中的选择行为，所以患者可以根据医生在合作中的表现来推测其可信任性，那么在患者看来，医方的可信任性也就等于医生实现患者的期待或者信任的可能性。同样，上述关于患者对医方的信任与可信任的定义，同样适用于描述医生对患者的信任与可信任性。如果双方确信对方能很好的实现自己对对方的期待，那么就形成了良好的信任关系。从这个角度看，目前医患之间“诚信”的概念更接近于“可信任性”，因为两者都强调诚实可靠，赢得他人的信任。

在现实生活中，很少有人会计算自己与他人之间的共同利益，进而评估风险，制定合作策略，而是将自己的日常活动置于具体社会环境下，将这种社会环境作为背景知识，并从中发展和借鉴一些社会机制来替代信任，以降低合作中的风险。这些社会机制可以分为正式和非正式两大类，区别在于对合作中双方的义务权利关系是否有明确的规定，对违反这些机制是否会有明确的惩罚措施。正式的社会机制范围广阔，包括市场、行业自律、法律法规、国家和政府制度等，而非正式的社会机制，包括社会规范、社会资本、亲密的人际关系等。各种激发信任的社会机制所激活的首先是可信任性，然后才是信任。

2 医学伦理的具体内容

医学伦理学是关于优良的医学道德的科学，或者说是研究从事医学实践的执业人员应该共同遵守的行为规范的学科。医学伦理学基本原则反映某一医学发展阶段及特定社会背景中的医学道德的基本精神，是调节各种医学道德关系所必须遵循的根本准则和最高要求，具体包括以下几个方面。[1－3]

第一，尊重原则。人格权是人生而享有的权利，包括生命权、健康权、隐私权等。患者的人格权是尊重原则得以体现的基础。尊重原则首先强调医务人员尊重患者及其家属的独立平等的人格与尊严，同时尊重患者的利益。

第二，自主原则。自主是指思想、言论以及行为都按照自己的意愿而不受他人外在的限制和胁迫。在医疗活动中，自主原则是指患者有独立自愿的决定权。换句话说，医疗人员应该尊重患者的自主性，保证患者自己做主、理性的选择诊疗决策的伦理原则。

第三，有利无伤原则。任何人都无权去伤害他人。有利无伤原则是指医疗人员应该维持自己应有的医学知识和技术，谨慎的从事医疗实践并达到应有的标准。同时，避免让患者承担任何不当的、受伤害的风险。

第四，公正原则。公正可以指在出现互相冲突的主张或诉求时，应该以公正为基础来执行裁量的道德义务。在医疗活动中，公平原则要求同样有医疗需求及同等社会贡献和条件的患者，应得到同样的医疗待遇，不同的患者应得的医疗待遇应有差别，同时要求人人享有绝对公正的基本医疗保健。

3 医学伦理与医患间的信任与可信任性

医学伦理的基本原则目的是保护患者在医疗过程中的切身利益，维护医方(医疗人员)在患者面前的可信任性，从而加强患者对医方的信任，但如过度医疗等现象的发生，表明医学伦理在调节医患关系上存在局限，其主要原因可能在于以下几方面。

3.1 规范依存的社会基础

在现代社会中，信任的重要性部分在于互惠互利的行为而建立起来的社会网络越来越重要。这样，社会成员往往不得不学习在风险条件下维持自身的诚实可靠，同时努力尝试去信任他人，从而建立良好的合作关系。但是在开放的网络社会中，社区内的互相监管非常困难，使得一些成员得以掩饰自己的劣迹，容易逃脱监视和惩罚，这样会限制或者屏蔽社会成员的不良信誉、束缚个人不良信息的大范围传播。[4]在医患关系中，即使个别医疗人员违背了上述医学伦理的基本准则，但依然有机会屏蔽或者干扰不利于自己的信息传播。另外，医患间互动频率和强度远远达不到支持规范有效运作的程度，而且医疗行为高度的专业性也使得过度医疗等负面信息得以逃脱舆论监督。[5]

我国目前实行的三级医疗体制，即一级社区卫生机构、二级县区医院和三级医院。一级卫生机构主要负责当地社区中医疗保健和常见疾病简单基本的防治工作，日门诊量较小。二级医院主要承担着当地主要的医疗服务工作，年门诊量高达50万人次，平均3～4分钟处理一个患者。在一级社区卫生中心，医疗人员和当地社区中的居民关系密切，彼此容易了解和监管，所以医疗伦理方面的规范容易运作。相反，在人员流动量大的一些医院，医疗人员和患者之间的关系网络缺乏足够的融合，个别医疗人员偶尔的“失范行为”并不容易被患者和其他社会成员所了解，所以医疗卫生行业的规范难以约束医疗人员。

3.2 规范的执行者

在诊疗活动中，医疗机构的可信任性首先体现在医疗机构及其医疗人员有能力完成政府和患者(委托方)的委托，有能力及时准确地诊断和治疗患者的疾病;其次才涉及医疗成本等问题。比较而言，执行医学伦理的基本原则，如诚实公平地为患者提供必需的医疗服务等，变得较为次要。现代医疗机构的组织特征和外部环境可能早已破坏了医德规范所强调的公平和诚信等原则:在现代社会中，医疗行为本身具有高度的协同性和系统性，如医学分工日益细致、新的材料层出不穷、治疗服务各个环节的密切配合，所以医疗卫生行业的行为准则关注的不是医疗人员的个体行为，而是医疗机构整体的组织行为。另一方面，医疗机构的建构、运作等都服从一定的目的，每个科层都有各自的职能、权力和利益，对现代医疗机构而言，在理性的基础上追求利益最大化才是主要目的。实际上过度医疗也是各部门的集体行为，所以医疗机构整体上即使执行了过度医疗，还会努力掩盖自己的不当行为。医疗伦理固然可以约束医疗机构的日常行为，比如吊销违背医学伦理规范的医疗人员的执业资格，从而有效保障医疗行业整体在社会环境中的利益，但过度医疗的泛滥说明规范自身的软弱。

[1] 王明旭.医患关系学[M].北京:科学出版社，2008:39－45.

[2] 黄丁权.医疗法律与生命伦理[M].北京:法律出版社，2004:27－33.

[3] 孙福川，丘祥兴.医学伦理学[M].北京:人民卫生出版社，2008.

[4] Blau，Peter M.Reflections on a Career As a Theorist[M]//Joseph Berger and Morris Zelditch Jr.Lanham.New Directions in Contemporary Sociological Theory.MD:Rowman＆ Littlefield，2002:345－357.

[5] Cook，Karen S.，Russell Hardin.Norms of Cooperativeness and Networks of Trust[M]//Michael Hechter and Karl Dieter Opp.Social Norms.New York:Russell Sage，2001:327 －347.