殷秀芝，李小萍

(1 广西医科大学，广西 南宁 530021，yinxiuzhi0220@163.com;2 广西医科大学人文管理学院，广西 南宁 530021)

随着患者权利意识和自我意识的觉醒、参与意识和法律意识日益增强，患者的知情同意越来越备受关注，成为医疗实践中的一个基本的伦理观念和原则。

1 知情同意存在的必要性和依据

1.1 知情同意

知情同意指在医疗实践过程中，患者有知晓自己病情的权利，医生必须向患者提供充分的病情资料和准备实施的治疗方案，以及治疗方案的益处、危险性、可能发生的其他意外情况，患者可以根据医生提供的信息自主地做出决定，接受或不接受该种治疗。

知情同意权是一项重要的权利，应具有以下特征:知情同意权包括知情权和同意权，同意权得以恰当行使以拥有知情权为前提;病患的知情同意权作为一项权利要顺利得到实现和正确行使，必须要有医方说明、告知和解释义务的忠诚履行;知情同意权是一种人格权——自我决定权，其客体不仅是健康利益，更是一种自我决定的人格利益和人性尊严;侵犯知情同意权的侵权责任是独立于医疗过程中因医方过失而造成的对患者生命、健康、身体权利侵犯的责任。即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能因此而推卸未充分履行告知义务的责任。[1]

1.2 知情同意的存在依据

在医疗实践中实行知情同意体现了对患者人格、自主权的尊重和对生命的尊重，尤其是在当前价值观念多元化的时代，实行知情同意有助于患者行使自主权，有助于和谐医患关系，减少医患纠纷，化解医患危机。[2]

在医疗实践中，患者有权对有关自身疾病和健康的问题自主作出决定，而知情同意、知情选择、保护秘密和隐私等均是患者自主权的体现。但事实上病患本人往往没有能力去判断和选择，而需由医生向患者就其疾病、治疗和预后等有关医疗情况作客观的说明和解释的情况下才能实现。只有在知情的基础上，患者才能行使自主权，患者在知情的前提下行使自主权，才能体现其作为人存在的价值、尊严。

知情同意强调的是获得同意的过程，而不是用书面、签字等形式获得同意。通过这一过程中医患之间的有效沟通，患者可以了解自己的病情、采取的治疗手段、治疗方案的益处、危险性、注意事项、应履行的签字手续等，根据医生提供的信息自主做出决定。知情同意书的签署应该是患者充分理解其病情和所要采取的诊疗方案后的决定，是沟通的结果而不是形式。[3]随着“知情同意”理论的不断深入和发展，其重点开始从“患者的自主决定权”转移到医师是否履行告知和说明义务上。也就是说，知情同意权不仅在于患者的自主决定权和享有权利，更重要的是医生应该履行告知和说明的义务。

2 知情同意与医患冲突的产生

纵观已经发生的医疗纠纷案件，在患者的权利中，最容易被侵害的权利之一就是患者的知情同意权。有统计表明:医疗纠纷产生的原因中，医疗事故只占较少的比例，由于知情同意落实不到位引起的医疗纠纷所占的比例最大。据报道:在已经发生的医疗纠纷中，因医患沟通不足引起的占75%;有4.21%的医院没有知情同意制度;约40%的医院没有完善的知情同意制度，仅对手术、特殊检查和治疗实行了告知。[4]不良的医患沟通未能使患者了解足够的与治疗有关的信息，使患者无法对疾病及其治疗措施做出准确判断，可能会导致患者做出不同意(拒绝)治疗的选择。[5]

2.1 知情同意权的效力问题

知情同意作为患者的一项权利，它首先是一种别样的人格权——自我决定权:是一种自我决定的人格利益和人性尊严。[6]在此基础上，它才是患者基于自身健康利益的自主选择权利。也就是说，该权利的行为主体是患者本人，这就涉及知情同意的效力问题。

只有达到法定年龄的病患才在具有民事权利能力的基础上享有相应的民事行为能力:只有精神状况良好且达到法定年龄的病患，才具有完全的民事行为能力，可以依据自主意识自主表达。也就是说，知情同意权不是随便就能享有的。它首先是患者本人的一项基本权利，在此基础之上的患者必须是达到法定年龄的且精神状况良好的;此外，如果两条件不能充分满足，可相应扩大到患者家属或其他，需根据相应法律视情况而定。

既然患者知情同意权利的行使是有条件的，那么任何违反其行使要件的知情同意都是无效的;任何侵犯患者知情同意权的行为，也会导致知情同意的自始无效。

2.2 对于知情同意的认识与行使瑕疵

2.2.1 患方认知的偏差。

医疗活动具有很强的专业性和技术性，受文化程度影响或不具备一定程度的医学知识，大多数患者根本无法准确接收和理解信息，对知情同意书内容存在认知障碍，[7]甚至由于其理解产生的偏差而做出知情不同意的选择。

2.2.2 患方主观善意的知情同意(不同意)。

该种情况主要有以下情形:患者本人的知情同意(不同意)的选择与患者的健康利益相冲突(如消极治疗、自杀的患者);患者失去自主意识，患者家属(或监护人)的选择与患者的健康利益相冲突(如不想负担医疗费用的家属放弃治疗);患者与家属意见一致，其选择与患者的健康利益相冲突(如因经济负担问题的放弃治疗);家属(或监护人)与患者本人选择不一致，且家属(或监护人)的选择与患者本人健康利益及伦理相冲突等。

2.2.3 患方主观恶意的知情同意(不同意)。

此种情况主要包括以下两种情形:患者本人的知情同意(不同意)的选择与社会公益相冲突(如法定传染病患者拒绝治疗、吸毒者不接受强制戒毒治疗等);患者失去选择能力，患者家属(或监护人)的选择与患者本人的健康利益相冲突，如考虑到经济负担的相互推诿及恶意放弃治疗。

2.2.4 医方知情同意的沟通告知环节的瑕疵。

医方进行沟通与告知最重要的目的是让患者充分知情以便于积极配合各项诊疗护理工作，但在具体的临床实践中，医生存在急功近利，过于重视患者的“签字”，而相对忽视了知情同意过程的情形，导致知情同意过程缺乏人文关怀。如知情同意的实施简单化、不全面，考虑到自身立场而尽量从最危险的结果告知患者及其家属、告知重利轻弊或者在告知时态度冷漠、缺乏人性化考虑，影响了患者对疾病的认识、理解和判断，以致最终造成医患之间的矛盾状态。

3 “知情同意”诱发医患冲突原因分析

3.1 权利义务意识不强

长期的生物医学模式以及传统的义务论伦理观使医务人员的认识仍保有单向责任的印记，即过多强调医生对病人的责任，忽略了病人的权利要求。这导致了医患双方在权利与责任的认识方面存在着较大差异。医生在家本位、社会本位价值观念的影响下，更看重的是患者家属签字，以为这样做更有利于医方自我保护。加之有些医生受传统文化的影响也理所当然的认为，自身的专业判断优于病患自主选择，从而忽略病患权利，造成告知不明、告知形式化、告知态度缺乏人文关怀与人性化等，极易造成医患之间的不和谐。

患者由于长期受传统文化的影响，缺乏知情同意的意识，而患者自主与家属同意有时也相分离。在患者缺乏和丧失自主能力时，亲属(代理人)的“同意”是必要的，也是合理合法的。但是，由于受重亲情、重集体、轻个人的儒家文化的影响，单纯“亲属同意”往往脱离了法律的制约，造成了亲属同意与患者自主权相分离的倾向:即有自主能力的患者习惯将本属于自己的权利交给亲属行使，患者亲属也习惯于“越俎代庖”，忽视患者的自主选择。

3.2 医患沟通简单化

知情同意权的行使很大程度上是尊重患者自主选择的权利、是权利意识提高、尊重自我决定的人格利益和人性尊严的表现。它既需要医患双方共同加强对这一权利的认识，相互尊重和理解，促进权利正确、独立、自主地行使。但现实生活中，医患双方将“尊重”与“自主”主观地割裂开来。医方处在紧张的工作状态中，希望得到患者的尊重与理解，以加快医疗决策的执行、避免或减少冲突的发生;而患方在自主意识觉醒的同时，开始迅速追求平等地位、参与决策，既要求医生尊重又要求最大限度的自主。这种主观上的相互尊重、自主的分离，在知情同意过程中很容易被简单化为“签字”。这种做法使知情同意的实质内容和互动过程被简单化，易产生分歧甚至演化成矛盾。

3.3 医患之间信息不对称，知情同意成“义利之争”

医患关系模式已逐渐从主动－被动型、指导－合作型向共同参与型过渡。但是，患者与医生之间在医学知识、临床技能等方面的差距是不言而喻的，这种医患之间的天然沟壑不可能在短时间内消除。基于此，在当前紧张的医患关系环境中、受个别媒体偏颇报道的误导，多数医生面对患者，像“杏林佳话”展现的那些善意与理解少之又少;患者面对具备专业知识的医生，甚至将知情同意、手术同意书等的签署，简单地看作是医生、医院逃避责任的手段。一方面，要求医生、医院救死扶伤、治病救人;另一方面又不签署知情同意书，一旦出现突发意外情况，就“打”、“闹”、“告”，造成不良影响。

3.4 部分医务人员视知情同意为免责手段

20世纪80年代以前，我国医务界仅有“手术协议书”签字等经验和习俗的传承;卫生部在1982年颁布的《医院工作制度》第40条的附则中规定:实行手术前必须由病员家属、或单位签字(体表手术可以不签字)，由于对知情同意的本质认知不够，部分医疗机构及医务人员仍将签署手术协议书、知情同意书当成自身的免责手段，并在医患关系紧张的今天表现得更加突出与明显。

4 解决路径探索

4.1 重视医患沟通与交流、加强人文关怀

患者知情同意权的实现在很大程度上依赖于医务人员，这就要求医师在实施医疗行为时，要让患者在获得足够信息的基础上做到真正知情同意:对自己的疾病知情、对自己的治疗同意。具体到医患沟通过程中，医务人员要避免为使患者同意，而采取夸大其词或避重就轻甚至欺骗的手段;要避免对患者造成精神上的伤害，应增强人文关怀。必要时对患者本人可以有所保留或仅提供“善意的谎言”，尤其是对心理承受力差、极易影响病情或者诊疗的患者采取相应的保护性医疗措施，而对患者的亲属或监护人应如实交代病情。

4.2 必要时行使医方特殊干涉权

《侵权责任法》第五十六条规定:因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。生命是宝贵的，所以任何一个社会与国家都要把生命权放在首要的位置并给予伦理与法律的认可，而知情同意权属于非基本权利范畴，当两者发生冲突的时候，应保护其中位阶高的权利。本着患者生命权益至上的原则，患方知情同意权与医方特殊干涉权是统一的，当出现系列知情同意选择与患者本身的生命健康权益相冲突或与生命价值、有利无伤原则及社会公益相冲突的个案时，行使医方的特殊干涉权，是有效避免患方人身健康权益遭受损害的有效措施。

4.3 医务人员应加强法律、法规、规章制度的学习

一方面，医务人员只有掌握了法律知识，才能够积极主动地运用法律知识实施知情同意，才懂得如何在临床实践中尊重患者的知情同意权，维护医患双方的合法权益，建立和谐的医患关系。另一方面，学习法律、法规还有利于医务人员审查知情同意权的主体是不是真正具有民事行为能力的患者，最大限度的避免主观恶意的知情同意(不同意)，以最大限度地保护患者利益，避免悲剧发生。

[1] 高春明，徐利.从病患知情同意权析医患和谐关系[J].法制与经济，2008，(10):138.

[2] 陈飞.试论权利意识视野中患者知情同意的伦理意义[J].医学与社会，2005，18(10):35－36.

[3] 达庆东，瞿晓敏.患者知情同意权的法律保护[J].医院管理论坛，2004，(5):50.

[4] 庄一强，钟晨，刘杰，等.5家三级医院投诉管理现状调查与分析[J].中华医院管理杂志，2006，22(1):45－48.

[5] 赵海燕，陈晓阳，曹永福.医生的特殊干涉:面对患者及家属的知情不同意的伦理选择[J].医学与哲学:人文社会医学版，2008，29(9):14－16.

[6] 赵西巨.知情同意原则下医疗过失损害赔偿责任的几个问题——从一起患者知情同意纠纷案说起[J].法律与医学杂志，2004，11(4):265.

[7] 孙文杰.现场调查中知情同意原则的应用研究[J].中国医学伦理学，2004，17(5):13 －14，17.